慢性肾功能衰竭的护理查房医学文件 副标题：多学科协作下终末期肾病透析患者的综合护理实践与质量提升 摘要 慢性肾功能衰竭（CRF）是慢性肾脏病进展的终末阶段，其中CKD V期患者需依赖肾脏替代治疗维持生命，且常合并多种基础疾病，护理难度较高。本文以1例CKD V期合并2型糖尿病、冠心病、多重耐药菌感染的腹膜透析患者为研究对象，通过护理查房形式，系统梳理疾病知识、病例特点、护理问题及干预措施，深入探讨感染防控、营养支持、并发症管理等核心护理要点，分析多学科协作模式的应用价值及现存护理难点。结果显示，经综合护理干预后，患者感染得到控制，营养状况改善，水肿消退，未发生严重并发症，顺利出院。本次查房为复杂慢性肾功能衰竭患者的临床护理提供了实践参考，有助于提升护理人员的专业能力及全程护理质量。 关键词 慢性肾功能衰竭；CKD V期；腹膜透析；多学科协作；感染防控；营养支持；护理查房 一、前言 （一）病例选择依据 本次护理查房选取的病例为65岁男性CKD V期患者，同时合并2型糖尿病并糖尿病肾病、冠心病、高血压3级、多重耐药菌感染等多种疾病，病程长且病情复杂。该患者长期接受腹膜透析治疗，反复发生腹膜炎，存在肾性贫血、低钾血症、营养不良等多种并发症，符合“复杂慢性肾功能衰竭患者护理”的查房主题需求。此外，该病例涵盖了腹膜透析护理、动静脉内瘘保护、多重耐药菌感染防控、多基础疾病协同管理等多个护理重点与难点，具有典型的临床代表性，能为同类病例的护理提供借鉴。 （二）目的及意义 目的：通过对该复杂病例的系统查房，全面梳理慢性肾功能衰竭的疾病知识、诊疗要点及护理规范，明确合并多重基础疾病与感染的CKD V期患者的核心护理问题；优化个性化护理方案，提升护理人员对透析相关并发症、营养不良、心理问题的评估与干预能力；探索多学科协作在慢性肾功能衰竭患者护理中的有效应用模式，为临床护理实践提供参考。 意义：临床中CKD V期患者常因合并多种基础疾病、透析相关并发症及长期治疗带来的生理心理负担，导致护理难度增加。本次查房通过深度分析典型病例，不仅能强化护理人员的专业知识与技能，提升复杂病例的护理质量，还能为建立慢性肾功能衰竭患者全程护理管理体系提供实践依据，进而改善患者的治疗依从性、生活质量及预后，同时为科室护理质量持续改进提供方向。 二、查房目的 （一）知识维度 掌握慢性肾功能衰竭（尤其CKD V期）的病因、发病机制、临床表现、辅助检查标准及最新治疗指南，明确糖尿病肾病相关慢性肾衰的特异性病理生理特点[2]。 熟悉腹膜透析、血液透析的适应症、操作规范及感染等并发症的防治要点，了解动静脉内瘘（AVF）的护理核心知识[5]。 明确慢性肾衰合并肾性贫血、电解质紊乱、多重耐药菌感染等并发症的诊疗逻辑与护理干预依据[6]。 （二）技能维度 提升对慢性肾衰患者的全面护理评估能力，包括营养状况、水肿程度、内瘘功能、透析相关感染迹象的精准判断[5]。 熟练掌握腹膜透析居家操作指导、出口处换药、内瘘护理、并发症应急处理（如透析后低血压、高钾血症）等核心护理技能[12]。 提高针对复杂病例（如合并糖尿病、冠心病、陈旧性肺结核）的个性化护理方案制定与实施能力[4]。 （三）情感素养维度 关注患者因疾病、透析治疗及自我形象改变产生的焦虑情绪，强化人文关怀意识，建立良好护患信任关系[9]。 增强团队协作意识，促进护理人员与医生、营养师、药师等多学科团队的有效沟通，提升整体诊疗护理效果[12]。 培养护理人员对慢性疾病长期管理的责任心，重视患者出院后居家护理的延续性指导[7]。 三、疾病知识 （一）定义与概述 慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各种慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）持续进展，导致肾脏结构破坏和功能减退，无法有效清除体内代谢废物、维持水电解质及酸碱平衡，进而引发一系列临床综合征的疾病过程[1]。CKD V期（即尿毒症期）是其终末期，此时内生肌酐清除率（eGFR）＜15ml/（min·1.73m²），需依赖肾脏替代治疗（血液透析、腹膜透析或肾移植）维持生命[2]。 （二）流行病学统计数据 全球CKD患病率约为10% 15%，其中我国成人CKD患病率达10.8%，约1.2亿患者，且呈逐年上升趋势[3]。在CKD患者中，糖尿病肾病已成为首要病因（占比约30% 40%），其次为高血压肾损害[4]。CKD V期患者中，约60%选择血液透析，30%选择腹膜透析，仅不足10%能接受肾移植治疗[5]。腹膜透析患者中，腹膜炎发生率约为0.2~0.5次/患者年，多重耐药菌感染占比逐年升高，是导致透析失败和拔管的主要原因之一[6]。 （三）危险因素 可控危险因素：糖尿病、高血压、肥胖、高尿酸血症、慢性肾盂肾炎、长期使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药、含马兜铃酸中药）、不健康饮食（高盐、高糖、高蛋白）[7]。 不可控危险因素：年龄（＞60岁）、性别（男性风险略高）、遗传因素（如多囊肾）、既往肾脏疾病史、陈旧性感染（如肺结核）[7]。 （四）病因与发病机制 主要病因：糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、梗阻性肾病等，其中糖尿病肾病是目前我国CRF的首要病因，长期高血糖导致肾小球系膜增生、基底膜增厚，逐步发展为肾小球硬化[8]。 发病机制：包括肾单位进行性损伤、肾小球高滤过高压、氧化应激与炎症反应、肾间质纤维化、钙磷代谢紊乱等，最终导致肾脏功能不可逆丧失[9]。 （五）临床表现（症状与体征） 全身症状：乏力、精神萎靡、贫血貌（面色苍白、口唇及甲床苍白）、体重异常（增加或下降）[10]。 消化系统症状：恶心、呕吐、纳差、口腔异味（尿味）[1]。 心血管系统症状：心慌、胸闷、气短、高血压、心力衰竭、心律失常，严重时出现心包炎[12]。 泌尿系统症状：尿量减少（＜400ml/24h为少尿）、蛋白尿、血尿、尿失禁等[1]。 水肿：眼睑、双下肢凹陷性水肿，严重时出现全身性水肿、胸腔积液、腹水[10]。 其他：皮肤瘙痒、皮肤色素沉着、电解质紊乱（低钾/高钾血症、低钙血症）、代谢性酸中毒等[10]。 （六）临床分型或病理分期 采用CKD分期标准（基于eGFR）[2]： 分期 eGFR[ml/（min·1.73m²）] 临床意义 1期 ≥90 肾损伤伴肾功能正常，需干预危险因素 2期 60~89 肾功能轻度下降 3期a 45~59 肾功能中度下降 3期b 30~44 肾功能中度下降 4期 15~29 肾功能重度下降，需准备肾脏替代治疗 5期 <15 终末期肾病（尿毒症期），需肾脏替代治疗 （七）辅助检查与诊断 实验室检查： 肾功能：血肌酐（Scr）＞707.2μmol/L、尿素氮（BUN）＞28.6mmol/L、eGFR＜15ml/（min·1.73m²）[2]。 血常规：肾性贫血表现为血红蛋白（Hb）＜110g/L（男性）或＜100g/L（女性），红细胞计数减少[10]。 电解质：常伴低钾/高钾血症、低钙血症、高磷血症[1]。 尿液检查：蛋白尿（+~++++）、尿潜血阳性，尿比重固定[11]。 腹水常规（腹膜透析患者）：白细胞计数＞100×10⁶/L，中性粒细胞＞50%提示腹膜炎[6]。 病原学检查：腹水培养、血培养明确感染菌株（如表皮葡萄球菌）[6]。 影像学检查：肾脏B超示双肾体积缩小、皮质变薄；心脏超声评估心功能（排除心力衰竭）[12]。 诊断标准：①存在慢性肾脏病病史；②eGFR＜15ml/（min·1.73m²）或Scr＞707.2μmol/L；③伴水电解质紊乱、肾性贫血、代谢性酸中毒等临床表现[2]。 （八）鉴别诊断 急性肾损伤：起病急，短期内肾功能急剧下降，多有明确诱因（如感染、肾毒性药物、脱水），肾脏B超无体积缩小，去除诱因后部分患者肾功能可恢复[11]。 慢性肾脏病急性加重：原有CKD基础上，因感染、血压骤升、脱水等诱因导致肾功能快速恶化，需与CRF终末期鉴别，前者去除诱因后肾功能可能部分改善[2]。 其他原因所致贫血：如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血，通过血清铁、维生素B₁₂、叶酸检测及肾功能检查可鉴别[11]。 （九）治疗原则 病因治疗：控制原发病（如糖尿病患者控制血糖、高血压患者控制血压）[4]。 肾脏替代治疗：CKD V期患者需及时启动血液透析、腹膜透析或肾移植[5]。 并发症治疗：纠正肾性贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒，防治感染、心力衰竭、心血管事件等[6]。 营养支持：低盐、低脂、低糖、优质低蛋白饮食，保证能量摄入[7]。 对症治疗：缓解恶心、呕吐、皮肤瘙痒等症状[2]。 （十）治疗方案 药物治疗： 降糖：胰岛素皮下注射（如诺和灵30R），避免使用肾毒性口服降糖药[4]。 降压：选择对肾脏有保护作用的药物（如ACEI/ARB类、β受体阻滞剂如美托洛尔），控制血压在130/80mmHg以下[7]。 纠正贫血：重组人红细胞生成素（rHuEPO）皮下注射，补充铁剂、维生素B₁₂、叶酸[10]。 抗感染：根据病原学检查结果选用抗生素，腹膜透析患者可腹腔内注射抗生素（如五水头孢唑啉钠），多重耐药菌感染需调整抗生素方案[6]。 纠正电解质紊乱：低钾血症者补充钾剂，高钾血症者给予利尿剂、葡萄糖酸钙、胰岛素等[1]。 肾脏替代治疗： 腹膜透析：规律居家腹膜透析，每日换液3~4次，必要时夜间留腹[5]。 血液透析：每周3次，每次4小时，依赖动静脉内瘘建立血液循环[5]。 肾移植：适用于条件匹配的患者，是目前最理想的肾脏替代治疗方式[12]。 （十一）常见并发症 感染：腹膜炎（腹膜透析患者最常见）、出口处感染、隧道感染、肺部感染、泌尿系统感染，多重耐药菌感染发生率逐年升高[6]。 心血管并发症：心力衰竭、高血压、心律失常、心包炎、冠心病加重[12]。 血液系统并发症：肾性贫血、出血倾向（血小板功能异常）[10]。 电解质与酸碱平衡紊乱：高钾血症、低钾血症、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒[1]。 其他：营养不良、皮肤瘙痒、内瘘堵塞或感染、透析低血压[6]。 （十二）预防重点 早期筛查：糖尿病、高血压患者定期监测肾功能、尿常规，早期发现CKD并干预[3]。 控制危险因素：严格控制血糖、血压、体重，低盐低脂低糖饮食，避免使用肾毒性药物[7]。 透析相关预防：加强腹膜透析患者无菌操作培训，定期出口处换药，预防感染；内瘘患者避免造瘘侧手臂受压、外伤，定期锻炼促进内瘘成熟[5]。 定期随访：CKD患者定期复查肾功能、电解质、血常规，及时调整治疗方案[7]。 四、病例介绍 （一）基本信息 患者姓名：XXX，性别：男，年龄：65岁，婚姻状况：已婚，职业：退休，入院日期：20XX年6月5日，入院科室：肾内科，床号：XX，住院号：XXXXXXX。 （二）主诉 恶心、乏力、纳差、尿少2天，伴心慌、胸闷、气短10天，双下肢水肿。 （三）现病史 患者于20XX年诊断为糖尿病肾病，逐步进展为慢性肾功能衰竭[8]。20XX年11月19日行腹膜透析置管术，20XX年12月6日起规律居家腹膜透析治疗[5]。透析期间反复出现腹透液浑浊，查腹水常规白细胞计数升高，诊断为腹膜感染，多次给予腹腔内注射抗生素抗感染治疗[6]。10天前无明显诱因出现心慌、胸闷、气短，活动后加重，伴双下肢中度凹陷性水肿，无腹痛、腹泻、头晕、头痛，无尿频、尿急、尿痛[12]。患者自行调整腹膜透析方案后症状未缓解，2天前出现恶心、乏力、纳差，24小时尿量＜400ml，为进一步诊治就诊于我院门诊，门诊以“2型糖尿病并糖尿病肾病、冠心病、尿毒症、腹膜炎”收入我科[1]。病程中患者精神尚可，饮食及睡眠差，大便正常，近期体重增加3kg。 （四）既往史 2型糖尿病病史21年，平日予诺和灵30R早14iu、晚10iu皮下注射降糖，血糖控制尚可（空腹血糖6 8mmol/L，餐后2小时血糖8 10mmol/L）[4]。 高血压病史5个月，最高血压200/120mmHg，现口服美托洛尔片25mg Qd po降压，血压控制在130 150/70 80mmHg[7]。 糖尿病足病病史3个月，目前足部溃疡已愈合，无明显不适[4]。 冠心病病史4个月，平日口服单硝酸异山梨酯缓释片40mg Qd po扩血管治疗，无胸闷、胸痛发作[12]。 20XX年11月诊断为陈旧性肺结核，无活动性结核表现，未予抗结核治疗[7]。 20XX年行白内障手术（具体术式不详），术后视力恢复可[11]。 20XX年11月9日~19日行Q3D血液透析治疗，20XX年11月19日行腹膜透析置管术，20XX年12月6日起规律腹膜透析[5]。 20XX年1月在本院行左上肢动静脉吻合瘘术，目前内瘘通畅[5]。 否认肝炎、伤寒等传染病史，否认外伤、输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详[11]。 （五）体格检查 体温：36.4℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：146/70mmHg，体重：69kg，身高：175cm，BMI：22.5kg/m²。 患者呈贫血貌，神志清，精神尚可[10]。眼睑、口唇、甲床色泽轻度苍白，眼睑水肿[1]。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。颈部柔软，无颈静脉怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音[12]。腹部平坦、对称，可见长约7cm的陈旧性手术瘢痕（腹膜透析置管术），切口愈合良好，腹透管在位，出口处无红肿、渗血、渗液[5]。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢中度凹陷性水肿，左上肢动静脉内瘘处可触及震颤，听诊可闻及血管杂音[5]。生理反射存在，病理反射未引出[11]。 （六）辅助检查 实验室检查（20XX年6月5日）： 肾功能：血肌酐329.60μmol/L，尿素氮8.73mmol/L，eGFR 14ml/（min·1.73m²）[2]。 血糖：血清葡萄糖23.24mmol/L[4]。 电解质：血钾2.10mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L[1]。 血气分析：氧分压69mmHg，二氧化碳分压46.20mmHg，HCO₃⁻ 20mmol/L[10]。 血常规：红细胞计数2.92×10¹²/L，血红蛋白80g/L，白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%[10]。 血清白蛋白：15g/L[9]。 D-二聚体：1.170mg/L[12]。 腹水常规：颜色半透明，白细胞计数250×10⁶/L，中性粒细胞60%[6]。 实验室检查（20XX年6月9日）：腹水培养示多重耐药表皮葡萄球菌感染[6]。 实验室检查（20XX年6月19日）：腹水常规：颜色半透明，白细胞计数80×10⁶/L，中性粒细胞40%[6]。 影像学检查：肾脏B超示双肾体积缩小（左肾8.5cm×4.0cm，右肾8.2cm×3.8cm），皮质变薄（厚度0.8cm），实质回声增强，皮髓质分界不清[1]。心脏超声示左心室舒张功能轻度减退，EF值58%[12]。 （七）诊断结果 慢性肾脏病V期（CKD V期）[2] 2型糖尿病并糖尿病肾病[4] 肾性贫血[10] 低钾血症[1] 代谢性酸中毒[1] 腹膜感染（多重耐药表皮葡萄球菌）[6] 冠状动脉粥样硬化性心脏病[12] 高血压3级（很高危）[7] 2型糖尿病足病（愈合期）[4] 陈旧性肺结核[7] （八）治疗方案 护理级别：Ⅱ级护理[5]。 饮食：低盐、低脂、低糖、优质动物蛋白饮食（0.8g/kg·d），限制液体入量（每日尿量+超滤量+500ml）[7]。 药物治疗： 降糖：调整诺和灵30R剂量为早16iu、晚12iu皮下注射，监测血糖变化[4]。 降压：继续口服美托洛尔片25mg Qd po，监测血压[7]。 纠正贫血：重组人红细胞生成素1万单位皮下注射QW，同时口服铁剂（琥珀酸亚铁0.2g Tid po）、维生素C片0.2g Tid po[10]。 抗感染：初始予0.9%氯化钠注射液10ml+五水头孢唑啉钠1g Qid腹腔注射，0.9%氯化钠注射液10ml+头孢他啶1g腹腔注射过夜；6月9日腹水培养结果回报后，停用头孢他啶，继续予0.9%氯化钠注射液10ml+五水头孢唑啉钠1g Qid腹腔注射[6]。 纠正电解质及酸碱平衡紊乱：口服补钾剂（氯化钾缓释片1g Tid po），碳酸氢钠片1g Tid po[1]。 保护胃黏膜：奥美拉唑肠溶胶囊20mg Qd po[9]。 肾脏替代治疗： 6月8日、9日因腹膜炎暂时改为血液透析治疗（每次4小时）[5]。 6月19日感染控制后，恢复腹膜透析治疗[5]。 其他：左上肢动静脉内瘘保护，腹透管出口处每周换药1次[5]。 （九）治疗经过 患者入院后完善相关检查，明确诊断后予上述综合治疗[11]。6月8日、9日血液透析后出现血压降至86/45mmHg，伴头晕、乏力、心慌、胸闷、恶心、呕吐，考虑透析后低血压，予卧床休息、静脉补液（生理盐水500ml）、补钾、保护胃黏膜等对症治疗，2天后症状缓解[6]。6月9日腹水培养示多重耐药表皮葡萄球菌感染，调整抗感染方案后，患者腹透液逐渐变清亮，腹痛症状消失[6]。6月19日复查腹水常规示感染控制，再次对患者及家属进行居家腹膜透析操作、感染预防、饮食及内瘘护理等健康宣教，考核通过后于6月20日出院，出院时患者无恶心、乏力，心慌、胸闷缓解，双下肢水肿消退，血压135/75mmHg，血糖控制在7~9mmol/L，血红蛋白85g/L，血钾3.5mmol/L[5]。 五、护理问题和措施 （一）护理评估 健康史：患者有21年糖尿病病史，5年高血压病史，4年冠心病病史，慢性肾功能衰竭病史多年，长期腹膜透析治疗，反复发生腹膜炎，存在多重耐药菌感染史[6]。 身体评估：贫血貌，眼睑及双下肢水肿，左上肢内瘘通畅，腹透管出口处无异常，生命体征基本稳定（透析后曾出现低血压），实验室检查提示肾性贫血、低钾血症、低蛋白血症、代谢性酸中毒[1]。 心理社会评估：患者因长期患病、反复透析及感染产生焦虑情绪，担心疾病预后；家属支持良好，患者及家属对居家腹膜透析操作及感染预防知识掌握不扎实[9]。 营养评估：血清白蛋白15g/L，血红蛋白80g/L，存在中度营养不良，饮食及睡眠差[9]。 （二）护理诊断与问题 感染：与机体免疫力低下、腹膜透析操作不规范、导管相关因素有关[6]。 营养失调：低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱、肾性贫血、腹膜透析丢失营养物质有关[9]。 体液过多：与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留、腹膜透析不充分、感染有关[1]。 活动无耐力：与肾性贫血、低钾血症、心血管病变、代谢性酸中毒有关[10]。 自我形象紊乱：与贫血、腹膜透析管留置、左上肢动静脉内瘘、皮肤瘙痒、口腔异味有关[9]。 焦虑：与疾病预后差、反复感染、长期透析治疗有关[9]。 有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、机体抵抗力下降有关[6]。 潜在并发症：心力衰竭、内瘘堵塞或感染、透析后低血压、高钾血症[12]。 （三）护理目标 患者感染得到控制，腹透液清亮，体温、血象恢复正常，掌握腹膜透析无菌操作规范[6]。 患者营养状况改善，血清白蛋白、血红蛋白水平上升，饮食摄入合理[9]。 患者水肿消退，出入量平衡，无体液过多相关并发症[1]。 患者活动耐力增强，能耐受日常活动，无明显乏力、心慌[10]。 患者能正确认识疾病及治疗相关改变，自我接纳程度提高[9]。 患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理[9]。 患者皮肤保持完整，无破损、感染[6]。 患者未发生心力衰竭、内瘘堵塞等并发症，或并发症得到及时控制[12]。 （四）护理措施与实施情况 感染的护理： 病情观察：每日监测体温4次，观察腹透液的颜色、量、性状，定期复查腹水常规及培养；观察腹透管出口处有无红肿、渗血、渗液，触摸内瘘有无震颤[6]。 无菌操作指导：再次对患者及家属进行腹膜透析换液操作培训，强调换液时戴口罩、洗手、避免触摸接头，透析液及加药口严格消毒；指导居家环境每日用紫外线消毒灯照射30分钟[5]。 抗感染护理：严格按照医嘱腹腔内注射抗生素，确保药物剂量准确、注射过程无菌；腹透管出口处每周换药1次，换药时严格无菌操作，观察出口处愈合情况[6]。 增强免疫力：遵医嘱补充营养，纠正贫血，鼓励患者适当活动[9]。 实施情况：患者感染逐渐控制，6月19日复查腹水常规正常，腹透液清亮，未再出现发热、腹痛，出口处愈合良好[6]。 营养失调的护理： 饮食护理：与营养师共同制定饮食计划，给予低盐（3 5g/d）、低脂、低糖、优质动物蛋白（0.8g/kg·d）饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉等；保证能量摄入（30 35kcal/kg·d），适当摄入碳水化合物和不饱和脂肪酸；补充维生素（新鲜蔬菜、水果），避免高钾、高磷食物（如香蕉、橘子、坚果）[7]。 增进食欲：创造良好的进食环境，少食多餐，避免辛辣、刺激性食物；遵医嘱使用止吐药（如甲氧氯普胺），缓解恶心症状[9]。 药物护理：按时给予重组人红细胞生成素皮下注射，口服铁剂、维生素C，定期复查血常规、血清白蛋白，观察用药效果[10]。 充分透析：保证透析充分性，及时清除体内毒素，改善消化功能[5]。 实施情况：患者食欲逐渐改善，出院时血清白蛋白升至25g/L，血红蛋白升至85g/L，体重稳定在68kg[9]。 体液过多的护理： 病情观察：每日准确记录出入量（尿量、腹透超滤量、饮水量、饮食含水量），每周监测体重2次；观察水肿部位、程度及变化，监测血压、心率、呼吸情况[1]。 饮食与液体管理：指导患者使用固定刻度水杯，严格控制液体入量（每日尿量+超滤量+500ml）；饮食清淡，避免高盐食物，必要时将饮品制成冰块含化，减少饮水量；指导患者正确估算食物含水量[7]。 透析护理：保证腹膜透析或血液透析的规律性，监测透析超滤量，确保透析充分[5]。 皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，穿宽松、柔软的衣物；避免搔抓皮肤，瘙痒时用温毛巾擦拭或遵医嘱使用止痒药；保持床单位整洁、干燥，定时翻身[6]。 实施情况：患者双下肢水肿逐渐消退，出院时无水肿，血压控制在130 140/70 80mmHg，出入量基本平衡[1]。 活动无耐力的护理： 休息与活动指导：根据患者病情制定活动计划，病情稳定时鼓励适当下床活动（如床边散步），避免劳累；透析后卧床休息2~4小时，避免剧烈活动[10]。 生活护理：协助患者完成穿衣、洗漱、进食等日常活动，减少体力消耗；家属陪护，避免患者独自活动时发生意外[9]。 对症护理：遵医嘱纠正贫血、低钾血症、代谢性酸中毒，改善患者耐力；必要时给予吸氧（2L/min），缓解胸闷、气短症状[12]。 实施情况：患者活动耐力逐渐增强，出院时能独立完成日常活动，无明显心慌、乏力[10]。 自我形象紊乱与焦虑的护理： 心理护理：主动与患者沟通，倾听其感受，给予心理支持；向患者讲解疾病相关知识及治疗成功案例，增强其治疗信心；鼓励患者表达焦虑情绪，及时给予疏导[9]。 自我护理指导：指导患者保护腹透管及内瘘，保持皮肤清洁、口腔卫生（饭后漱口、使用漱口水），减少口腔异味；穿着宽松衣物遮挡导管，改善自我形象[5]。 社会支持：鼓励家属多陪伴、关心患者，参与患者的护理过程，让患者感受到家庭温暖；必要时联系心理咨询师进行专业心理干预[9]。 实施情况：患者焦虑情绪明显缓解，能正视疾病及治疗相关改变，积极配合护理操作[9]。 潜在并发症的护理： 心力衰竭：严密监测生命体征，尤其是心率、呼吸、血压；观察有无胸闷、气短、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等症状；严格控制液体入量及钠盐摄入，保证透析充分，避免加重心脏负荷[12]。 内瘘护理：避免在内瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血；指导患者穿着宽松衣袖，睡眠时避免压迫内瘘侧手臂，不持重物、不佩戴过紧饰物；每日触摸内瘘有无震颤3次以上，发现异常及时就医；透析后正确按压穿刺点（无菌纱布卷曲按压，弹性绷带固定，压力以能止血且触及震颤为宜，按压10~30分钟）[5]。 透析后低血压：透析过程中监测血压变化，避免超滤过快、过多；透析后卧床休息，缓慢起床；出现低血压症状时，立即平卧，遵医嘱静脉补液[6]。 高钾血症：监测血钾水平，指导患者避免食用高钾食物；遵医嘱补充钾剂时，严格控制剂量，避免过量导致高钾血症；出现高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）时，立即通知医生，给予紧急处理（如葡萄糖酸钙、胰岛素+葡萄糖静脉注射）[1]。 实施情况：患者住院期间未发生心力衰竭、内瘘堵塞、高钾血症等并发症，透析后低血压经处理后迅速缓解[12]。 （五）现存护理难点 患者长期腹膜透析，反复发生感染，多重耐药菌感染风险高，需持续强化居家无菌操作指导，但患者及家属年龄较大，接受能力有限，长期依从性难以保证[6]。 患者存在中度营养不良，血清白蛋白水平低，且需限制蛋白质摄入，如何在保证透析充分性的同时，平衡营养摄入与肾脏负担，是护理重点与难点[9]。 患者合并多种基础疾病（糖尿病、冠心病、高血压），病情复杂，需多方面综合护理，对护理人员的专业能力要求高，且患者出院后居家护理的延续性难以有效保障[4]。 六、查房讨论与分析 （一）重点护理问题深度分析 感染问题：患者反复发生腹膜感染，此次为多重耐药表皮葡萄球菌感染，主要与以下因素有关：①患者长期肾功能衰竭，免疫力低下，且存在低蛋白血症，抗感染能力弱[9]；②腹膜透析为侵入性治疗，导管留置增加感染风险，且患者居家操作可能存在不规范（如未严格戴口罩、接头消毒不彻底）[5]；③既往多次使用抗生素，导致耐药菌产生[6]。护理核心在于预防，需从操作规范、环境消毒、营养支持、抗生素合理使用等多方面干预，同时加强出院后随访，及时发现感染迹象[7]。 营养问题：患者血清白蛋白15g/L，血红蛋白80g/L，存在明显营养不良，其原因包括：①慢性肾衰导致消化功能紊乱，食欲差[1]；②腹膜透析过程中丢失大量蛋白质、氨基酸等营养物质[5]；③为保护肾功能，长期限制蛋白质摄入[7]；④糖尿病导致代谢紊乱，影响营养吸收[4]。护理中需协同营养师制定个性化饮食方案，在控制蛋白质摄入量的同时，保证优质蛋白比例，增加能量摄入，同时通过充分透析清除毒素，改善食欲，配合药物纠正贫血，逐步改善营养状况[9]。 （二）现有护理措施优化建议 感染预防护理优化： 采用多样化宣教方式，如制作图文并茂的操作手册、视频教程，定期组织腹膜透析患者同伴教育活动，提高患者及家属的无菌操作意识和技能[5]。 建立居家护理随访制度，出院后1周、2周、1个月进行电话随访或上门随访，检查患者居家操作情况，及时发现并纠正不规范行为[7]。 指导患者及家属观察感染预警信号（如腹透液浑浊、腹痛、出口处红肿渗液、发热），一旦出现异常，立即就医，避免延误治疗[6]。 营养护理优化： 定期监测血清白蛋白、血红蛋白、体重等营养指标，根据指标变化及时调整饮食方案，必要时遵医嘱使用肠内营养制剂（如肾病专用配方奶粉），补充营养[9]。 针对糖尿病患者的特殊需求，在控制血糖的前提下，选择低升糖指数、高营养密度的食物，如杂粮、蔬菜、优质蛋白，避免高糖、高油食物，同时指导患者少食多餐，提高食欲[4]。 延续性护理优化： 建立患者健康档案，整合糖尿病、高血压、冠心病、慢性肾衰等多种疾病的护理要点，制定出院后护理计划，明确随访时间、内容及责任人[7]。 加强与社区护理人员的沟通协作，将患者出院后护理需求告知社区，由社区护理人员协助完成居家护理指导、病情监测、用药提醒等工作，保障护理延续性[12]。 利用互联网平台（如微信公众号、APP），为患者及家属提供在线咨询、健康宣教、用药提醒等服务，方便患者随时获取护理支持[9]。 （三）专科护理技术应用探讨 腹膜透析护理技术：腹膜透析是CKD V期患者的重要肾脏替代治疗方式，其护理技术的核心是无菌操作和导管维护[5]。本次病例中，患者因感染暂时改为血液透析，感染控制后恢复腹膜透析，护理中需重点关注：①导管固定：避免导管折叠、扭曲、脱落，防止隧道损伤[6]；②出口处护理：严格无菌换药，观察有无红肿、渗液，避免涤纶套脱出[5]；③换液操作：指导患者正确进行透析液加热、连接、引流，确保操作过程无污染[5]；④透析充分性监测：定期监测尿素清除指数（Kt/V）、超滤量，评估透析效果，及时调整透析方案[5]。 动静脉内瘘护理技术：内瘘是血液透析患者的“生命线”，其护理质量直接影响透析效果和患者生存质量[5]。护理中需重点掌握：①内瘘成熟判断：术后8~12周，血管流量达到600ml/min以上，触摸震颤强烈，方可使用[5]；②穿刺技术：采用绳梯式穿刺，避免定点穿刺，保护血管[5]；③拔针后按压：正确的按压方法可预防血肿和内瘘堵塞，压力以能止血且触及震颤为宜[5]；④功能锻炼：术后2周指导患者进行握拳、挤压橡皮球等锻炼，促进内瘘成熟，长期坚持锻炼可维持内瘘功能[5]。 （四）跨科室协作需求 与内分泌科协作：患者为2型糖尿病合并糖尿病肾病，血糖控制是延缓肾衰进展的关键[4]。需内分泌科医生协助调整降糖方案，根据患者肾功能、透析情况及血糖监测结果，优化胰岛素剂量，避免血糖波动过大，同时指导患者糖尿病饮食和运动，预防糖尿病足等并发症[4]。 与心血管内科协作：患者合并冠心病、高血压，需心血管内科医生评估心脏功能，调整降压、扩血管药物方案，控制血压在目标范围，预防心力衰竭、心律失常等心血管并发症，同时指导患者心血管疾病相关的自我监测和护理[12]。 与感染科协作：患者此次为多重耐药菌感染，需感染科医生参与抗感染方案的制定和调整，根据病原学检查结果和药敏试验，选择合适的抗生素，避免滥用抗生素导致耐药菌进一步产生，同时指导护理人员采取有效的感染控制措施，预防交叉感染[6]。 与营养师协作：针对患者的营养不良问题，需营养师制定个性化营养方案，计算每日蛋白质、能量、电解质摄入量，指导患者选择合适的食物，平衡营养摄入与肾脏负担，同时监测营养指标变化，及时调整营养方案[9]。 七、总结与后续计划 （一）查房总结 本次护理查房针对慢性肾功能衰竭（CKD V期）合并多种基础疾病的复杂病例，全面评估了患者的病情、护理问题及护理措施实施效果[2]。通过查房，明确了感染、营养失调、体液过多是患者的核心护理问题，其中反复感染和营养不良是护理重点与难点[6]。护理团队通过强化感染预防、营养支持、并发症护理及心理护理等综合措施，有效控制了患者的感染，改善了营养状况和临床症状，未发生严重并发症[9]。同时，通过讨论分析，优化了护理措施，明确了跨科室协作的重要性，为后续护理工作提供了方向[12]。 （二）后续计划 患者出院后护理： 随访计划：出院后1周、2周、1个月、3个月进行电话随访，6个月进行门诊随访，监测患者肾功能、血糖、血压、血常规、营养指标及透析相关情况，及时调整护理方案[7]。 居家护理指导：通过随访、互联网平台等方式，持续强化患者及家属的腹膜透析无菌操作、内瘘护理、饮食控制、药物管理等知识，提高居家护理质量[5]。 并发症监测：指导患者及家属密切观察感染、心力衰竭、内瘘异常等并发症的预警信号，一旦出现异常，立即就医[6]。 科室护理质量提升： 加强慢性肾衰患者护理培训，重点提升护士对透析相关感染、营养不良、并发症的护理能力，尤其是多重耐药菌感染的防治知识[6]。 建立慢性肾衰患者护理案例库，定期组织病例讨论，分享护理经验，持续改进护理质量[11]。 完善跨科室协作机制，与内分泌科、心血管科、感染科、营养师等建立常态化沟通渠道，为复杂病例提供多学科综合护理支持[12]。 患者教育与管理： 定期组织腹膜透析患者健康教育讲座，内容包括感染预防、饮食护理、内瘘保护、心理调节等，提高患者自我护理能力[5]。 建立患者互助小组，鼓励患者之间交流护理经验，相互支持，提高治疗依从性和生活质量[9]。 八、参考文献 [1] 王海燕. 肾脏病学[M]. 4版. 北京: 人民卫生出版社, 2021: 1365-1398. 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