9 一例给药错误不良事件 RCA根因分析 汇报人： — 2025 年 ×月 — 目录 CONTENTS 事情发生过程 近端原因分析 根本原因确认 开展行动 事件发生过程 成立 RCA 团队 时间调查与问题定义 设计与执行改善措施 效果评估 标准化、检讨与改进 找出近端原因 确认根本原因 事件过程 事件调查 根因分析 整改对策 事件 概要 5.6 5.10 5.10 2025 年 8:45 经进一步了解判定，不良事件类别为用药事件 : 包括给药差错和药物不良反应 . 患者张某，在我院门诊药房取药。 14:10, 心内科门诊 患者张某感觉不适，来院复查。医生发现琥珀酸美托洛尔缓释 47.5mg 的服用剂量有误。 ( 正确用法 : qd ， 0.5 片 ; 患者用法 :bid ， 2 片 ) 14:25, 门诊药房 经检查琥珀酸美托洛尔缓释片包装盒发现，该药品贴有两个用法用量不同的重叠的标签，其中正确的用法用量被错误用法用量覆盖。