传染病患者血 液透析室标准化管理方案 首都医科大学附属北京地坛医院血液净化科 一、概述 血液透析是终末期肾脏疾病患者肾脏替代治疗的主要手段 ，其能够将患者体内的有害及多余代谢废物排出体外，进而促使血液净化、水电解质及酸碱平衡，延长患者生存时间。 流行病学研究资料显示，我国慢性肾脏疾病的发病率约为11%。我国传染病的发病率正在以每年5.9%的速率递增，给患者、医院及社会造成了沉重负担。 国家制定了传染病患者血液透析的管理规范，但实践中受条件限制尚未形成系统的标准化模式。如何做好传染病患者血液透析，应对合并传染病患者数量的不断增加，尚缺少系统深入的实践研究。 二、标准化管理方案 1. 透析方法： 急性肾衰竭患者视情况每日或隔日行血液透析或血液透析联合血液灌流治疗1次 ；慢性肾衰竭患者每周行1次血液透析滤过、2 次血液透析治疗，每月行血液灌流2次，每次4 h。透析液流量500 - 600 ml/min、血流量200~300 ml/min,除肝受损严重或有明显出血者不用抗凝剂外，其余患者均采用低分子肝素钠抗凝。 2.血液透析室传统管理方案： (1)规范患者就诊流程及医务人员职责。 ①明确患者人院登记及就诊等相关流程、注意事项以及就医期间活动范围和行为要求； ②明确各级医师职责，规范诊疗流程及责任； ③明确护士职责，规范内瘘穿刺 、中心静脉置管、突发事件处理、并发症处理等操作流程。 (2)病种分区分机诊疗。 采用首诊负责制。建立乙型肝炎、丙型肝炎，梅毒、艾滋病、其他传染病、非传染病6个就诊及治疗区域。透析室单人单间，分别设置独立专用水处理设备、透析设备、卫生间等，并将医疗设备、清扫工具等做好标记，不交叉使用，实现不同病种设备专用；透析器及透析管路等治疗用品专人专用。 (3)护理人员职责。 ①护士长：负责病区床位分配、护理人员排班、医疗物资管理、护理质量督査、防护措施落实、突发情况处理等整体统筹管理。 ②管理护士:负责患者收治、医嘱处理、治疗核对、各项检查安排等。 ③责任班护士：负责分管患者健康教育、心理护理、透析实施过程中基础护理等。 ④洗消护士：协助医护人员进行防护用品穿戴、环境消毒、物资整理、医疗废弃物处置等。 (4)护理流程。 ①根据患者对疾病相关知识的掌握情况，个性化、针对性地为患者讲解透析原理和作用，发放传染病防控、肾功能康复相关宣传手册，树立患者高度预防交叉感染意识。 ②了解患者家庭、经济、社会情况以及心理状态，进行个性化引导。 ③患者首次就诊及每月采用营养风险筛查量表进行1次营养状况评估，根据评估结果，结合饮食习惯、胃肠功能情况指导其科学饮食，且每日三餐后科学口腔护理，预防口腔黏膜感染；协助患者制订合理活动计划、作息时间，明确注意事项。 ④患者人室前，使用鞋套，期间禁止探视。 ⑤医护人员进出病区、接触患者前后严格穿脱防护用品并严格执行手卫生管理，如穿不易渗液的隔离衣，戴口罩、护目镜、双层手套，每换1个患者重新洗手和更换无菌手套。 ⑥透析过程中，采用心电监护仪监测患者生命体征，15 ~ 30 min巡视1次，观察患者精神状态，各项监测指标，留置导管是否固定牢固、是否有渗血，透析管路是否通畅,根据患者主诉情况及时判别是否有严重并发症发生并及时干预。 ⑦透析结束后，严格遵守无菌操作原则对留置导管处进行换药。 (5)注意事项。 ①透析操作时，手部有破溃、皮肤病的医护人员暂停透析治疗操作；无菌纱布包裹后再开启安瓿瓶，防止刺伤；严格遵守透析及无菌操作规程，操作时保证光线充足、精神集中，利器勿指向他人或自己；穿刺针禁止回套针帽；使用过的利器及针头直接放入患者不易接触到的利器盒。 ②透析结束后，透析管路等一次性物品不复用，放人不渗液双层医用垃圾袋，分层鹅颈结式封口，专用通道、专人回收后，按《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理方法》规范处理；A、B液接头及旁路行5%»过氧乙酸浸泡；心电图机、呼吸机、透析机等医疗设备表面及地面行2 000 mg/L含氯消毒液、30 %冰醋酸交替擦拭消毒；病室内关闭空调，行3 % ~ 4 %含氯消毒剂溶液、空气消毒洁净器、紫外线灯联合消毒1 h ,开窗通风 30 min; 清扫工具、拖布等使用后行2 000 mg/L含氯消毒液浸泡60 min后清洗，再次用 500 mg/L含氯消毒液浸泡 30 min后清洗；被患者血液、体液等污染的血压计袖带、衣物等物品行 5 000 mg/L含氯消毒液浸泡 30 min后清水漂洗；被患者血液、体液等污染物体表面喷洒 500 mg/L二氧化氯 1 0 %作用 30 min后清除，并再次用 2 000 mg/L含氯消毒液擦拭处理。 3.传染病患者血液透析室标准化管理方案： ⑴ 组织管理。 ①制订链式闭环制度体系：针对传染病患者血液透析特点，围绕就诊流程及关键环节，本着简洁实用原则，重新制订医护人员职责、值班轮岗、考勤等常规科室管理制度，进一步明确医护操作指南、科室消毒制度、复用医疗器械处置流程、标本采集与交接流程、医疗废物处置与交接流程、患者信息保密制度、应急预案。突出医护人员日常行为规范管控，并建立与之配套的职级薪资晋升、追责问责和奖惩制度。 ②完善三位一体运行流程：根 据 “互联网”的应用、升级等重新整理患者就诊流程，以图文形式打印成册，于患者就诊时发放；重新定位各级医护职责，规范诊疗、护理流程，各项流程以图文形式打印成册，人手一本，均根据网络发展进行及时更新。 ③强化病种分区诊疗：在原分区分机诊疗基础上根据病种采取错峰就诊模式；病区设置医护人员专用通道 、患者专用通道、家属休息等候区，所有区域和通道设立醒目标识，经由各自专用通道出人透析室。 ④风险分级源头管控：围绕“精准监管、源头治理、科学预防”,汇总患者就诊、医护操作、设备消毒等过程中的风险点，将透析操作、设备消毒设为一级风险点，采取执行、督查 “双保险”制度，如透析操作时至少由 2 名护士同时在场，设备消毒建立消毒清单及流程等，避免出现纰漏；将护士自我防护、患者科室行为设为二级风险点，进行严格规范；将制度执行、工作日志、档案管理等设为三级风险点，定期检查落实情况。 ⑤依托数字赋能智慧监督：坚持问题导向，针对人为监督、事后监督费时费力且可疏漏情况，在透析过程中实时全程监控 (透析前和患者讲明),监督平台设置在护士站，由当班护士关注，实现全程留痕可溯源；借助可视化大数据分析等技术，依托大数据深度分析并建立重点环节动态监控和适时预警，医护工作系统根据具体情况对重点患者进行重点提示及关注，责任医生及护士工作站对“高风险”患者进行红色高危警示，将患者病症监测、护士操作监管关口前移。 (2)护理操作规范。 ①强化护理人员职责：根据不良事件风险点，重新制订护理人员职责。所有护理人员以“持续行动改进”为准则，采取现场教学与录播结合模式，围绕管理制度、疾病知识、工作流程、临床一线标准防护技能、应急预案等相关内容进行从理论知识到临床实际的操作培训，确保手消毒、消毒剂配制、职业暴露后应急处置等人人必会。根据病区护理工作量，机动进入病区，合理安排工作时间及人员搭配，既要注意缓解护士身心疲劳，保证值班护士精力充沛，避免因注意力不集中造成职业暴露，又要保证工作连续性。 ②血液透析流程:重新制订图文结合形式宣传手册以及宣传视频，便于患者理解掌握，并且每月对患者知识掌握情况进行抽查，有针对性地进行规范指导；在原有心理引导基础上，患者就诊早期请心理专家进行专业心理疏导，防控不良情绪，提高治疗依从性 ；根据营养风险筛查量表评分情况及患者营养状态进行层级对应的营养支持治疗(轻度营养障碍者以日常饮食习惯为主，指导其食用蛋清、牛奶等动物蛋白以及易消化蔬菜水果；中度营养障碍者遵医嘱行瑞能、能全力等肠内营养剂口服；重度营养障碍者遵医嘱联合应用肠外营养静脉输注)；在原有透析操作基础上，改为透析操作时至少由 2 名护士同时在场，根据不良事件及相关危险因素逐一核对抗凝剂配制剂量是否合理，检查透析设备管路连接是否紧密、参数设置是否合理、血管通路是否通畅，相互监督操作流程是否合理规范等；开展传染病优质护理延伸服务，定期组织户外活动，聘请相关人员对患者进行人文关怀。 ③重点防护：在原有注意事项的基础上优化操作流程，透析操作时避免盐水滴人机器缝隙致透析机电路板损坏，采取密闭式安全开启生理盐水通路模式，将血路管连接针头插人盐水袋胶塞后，先开启血泵，再倒转盐水袋。 (3)质量控制。 根据各级护士管理目的、考核内容及方法，签定目标考核责任书；每月由护士长、总护士长及护理部分别对急救物品配备、灭菌消毒、病区管理、基础及重症护理、护理文书等方面进行抽检 1次 ，每次抽检8 ~ 10人次(标准管理方案实施前每次抽检4 ~ 5 人次)；患者就诊 3 个月后填写护理工作满意度量表，量表由责任护士以外人员指导完成，填写时避开责任护士在场，及时反馈并发现护理人员护理情况，以便改进；以PDCA循环为基础，每月由小组成员组织科室人员进行会议总结，对整体流程、流程可行性、制度完善度进行探讨，根据管理实施中所出现的问题 ，商议、制订新的改进方案，并归人下一个循环。