创伤病人的护理 各种致伤因素作用于人体所造成的组织结构完整性破坏和功能 障碍及其所引起的局部和全身反应，称为损伤。引起损伤的主要因素如下：①机械性因素，如锐器切割、钝器撞击、重物挤压、火器等， 这是损伤最为常见的病因，由机械性致伤因素所造成的损伤称为创伤； ②物理性因素，如高温、寒冷、电流、放射线、激光、声波等；③化 学性因素，如强酸、强碱、毒气等；④生物性因素，如毒蛇、犬、猫、昆虫等咬、抓、螫伤。 一、分类 (一)按伤后皮肤完整性是否受损分类 受伤部位皮肤、黏膜保持完整，无开放性伤口称闭合性创伤，如挫伤、扭伤、挤压伤、爆震伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折及闭合性内脏伤等。受伤部位皮肤、黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通称开放性损伤，如擦伤、刺伤、切割伤、撕裂伤、砍伤、火器伤等。 (二)按受伤部位分类 按受伤部位分类可分为颅脑伤、颌面部伤、颈部伤、胸(背)部伤、腹(腰)部伤、骨盆伤、脊柱脊髓伤和四肢伤等。 (三)按伤情轻重分类 ①轻度伤：主要伤及局部软组织，无生命危险，只需局部处理或 小手术治疗。②中度伤：主要是广泛软组织损伤、四肢长骨骨折、肢体挤压伤及一般腹腔脏器损伤等，需手术治疗，但一般无生命危险。 ③重度伤：主要指危及生命或治愈后留有严重残疾者。二、病理生理 在致伤因素的作用下，机体迅速产生各种局部和全身性防御性反应，目的是维持机体内环境的稳定。 (一)局部反应 局部反应主要表现为创伤性炎症反应，其基本病理过程与一般急性炎症反应相同。局部反应的轻重与致伤因素的种类、作用时间、组 织损害程度和性质，以及污染程度和是否有异物存留等有关。创伤后 组织破坏释放各种炎症介质，引起毛细血管壁通透性增高，血浆成分 外渗；白细胞等趋化因子迅速聚集于伤处吞噬和清除病原微生物或异 物，并出现疼痛、发热等炎症表现。一般 3～5 日后趋于消退。 (二)全身反应 全身反应即全身性应激反应，是致伤因素作用于机体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。 1. 神经-内分泌系统反应 在疼痛、精神紧张、有效血容量不足等 因素综合作用下，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴和交感神经-肾上腺髓质轴分泌大量儿茶酚胺、肾上腺皮质激素、抗利尿激素、生长激素和 胰高血糖素；同时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统也被激活。上述三 个系统相互协调，共同调节全身各器官功能和代谢，启动机体代偿能力，对抗致伤因素的损害作用，保护机体重要脏器。 2. 体温变化 机体创伤后释放大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子、白细胞介素等作用于下丘脑体温调节中枢可引起机体发热。 3.代谢变化 创伤后由于神经-内分泌系统的作用，机体分解代谢增强，出现基础代谢率增高，能量消耗增加，糖、蛋白质、脂肪分解加速，水、电解质代谢紊乱。 4. 免疫反应 创伤后，中性粒细胞、单核-巨噬细胞的吞噬和杀菌能力减弱，淋巴细胞数量减少、功能降低，免疫球蛋白含量降低，补 体系统过度耗竭等因素综合作用导致机体免疫防御能力下降，对感染的易感性增加。 (三)组织修复 组织修复的基本方式是由伤后增生的细胞和细胞间质再生增殖、 充填、连接或替代损伤后的缺损组织。理想的修复是组织缺损完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能，称为完全修复。但 由于人体各种组织细胞固有的再生增殖能力不同，使各种组织创伤后修复情况差别较大，大多数组织损伤后不能由原来性质的细胞修复， 而是由其他性质的细胞(多为成纤维细胞)增生替代完成的。 1.创伤修复过程 一般分为三个既相互区分又相互联系的阶段。 (1 )局部炎症反应阶段 伤后立即发生，常持续 3～5 日。主要是血管和细胞反应、免疫应答、血液凝固和纤维蛋白溶解，目的在于清除损伤或坏死组织，为组织再生和修复奠定基础。 (2)组织增生和肉芽形成阶段 局部炎症开始不久，即可有新生细胞出现。成纤维细胞、内皮细胞等增殖、分化、迁移，分别合成、分泌胶原和形成新生毛细血管，并共同构成肉芽组织，充填伤口，形成瘢痕愈合。 (3 )组织塑形阶段 主要是胶原纤维交联增加、强度增加；多余的 胶原纤维被胶原蛋白酶降解；过度丰富的毛细血管网消退，伤口黏蛋白和水分减少，最终达到受伤部位外观和功能的改善。 2.创伤愈合的类型 (1)一期愈合 组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织， 局部无感染、血肿或坏死组织，伤口边缘整齐、严密、呈线状，组织结构和功能修复良好。多见于创伤程度轻、范围小、无感染的伤口或创面。 (2)二期愈合 以纤维组织修复为主，修复较慢，瘢痕明显，愈合 后对局部结构和功能有不同程度的影响。多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多及伴有感染的伤口。 3.影响创伤愈合的因素 (1)局部因素 伤口感染是最常见的影响因素。其他如创伤范围大、 坏死组织多、异物存留，局部血液循环障碍、伤口引流不畅、伤口位于关节处、局部制动不足、包扎或缝合过紧等也不利于伤口愈合。 (2)全身因素 主要有高龄、营养不良、大量使用细胞增生抑制剂 (如皮质激素等)，合并有糖尿病、结核、肿瘤等慢性疾病及出现全身严重并发症(如多器官功能不全)等也常影响伤口愈合。 三、临床表现 (一)局部表现 1.疼痛 疼痛的程度与创伤程度、部位、性质、范围、炎症反应强弱及个人耐受力等有关。疼痛于活动时加剧，制动后减轻，常在受 伤 2～3 日后逐渐缓解。 2.肿胀 肿胀为局部出血及液体渗出所致，常伴有皮肤青紫、瘀 斑、血肿，伤后 2～3 日达到高峰。严重肿胀可致局部或远端肢体血供障碍，出现肢端苍白、皮温降低等。 3.功能障碍 功能障碍为局部组织结构破坏、疼痛、肿胀或神经系统损伤等原因所致。 4.伤口和出血 开放性创伤特有的征象。因创伤原因不同，其伤口特点不同，如擦伤的伤口多较浅，刺伤的伤口小而深，切割伤的伤口较整齐，撕裂伤的伤口多不规则。受伤程度和部位不同，其出血量不同。若有小动脉破裂，可出现喷射性出血。 (二)全身表现 1 .发热 中、重度创伤病人常有发热，体温一般不超过 38.5℃， 并发感染时可有高热，颅脑损伤所致的中枢性高热，体温可高达 40℃。 2.生命体征改变 创伤后释放的炎症介质、疼痛、精神紧张和血 容量减少等因素均可引起脉搏和心率增快，血压增高或下降，呼吸加深、加快等变化。 3.其他 因失血、失液，病人可有口渴、尿少、疲倦、失眠等， 妇女可出现月经异常。 4.并发症 创伤后可出现多种并发症。常见的有感染和休克。开放性创伤和闭合性创伤均可并发各种感染。伤后还可能发生破伤风、气性坏疽等特异性感染。严重创伤、失血、并发严重感染等，可以引起有效循环血量锐减、微循环障碍而发生休克。重度创伤并发感染、休克后，可发生急性肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征，甚至发生多器官功能障碍综合征。 四、辅助检查 1. 实验室检查 血常规检查可判断失血、血液浓缩或感染等情况。 尿常规检查可提示泌尿系统损伤和糖尿病。血清电解质和血气分析可分析有无水、电解质和酸碱平衡失调。疑有肾脏损伤者，可进行肾功能检查。疑有胰腺损伤者，应做血、尿淀粉酶测定等。 2. 影像学检查 X 线检查可了解有无骨折、脱位、胸腹腔有无积 液和积气、伤处异物情况等。超声、 CT 和 MRI 有助于实质性器官损 伤及脊髓、颅底、骨盆底部等处损伤的诊断。选择性血管造影可帮助 确定血管损伤和某些隐蔽的器官损伤。 3.诊断性穿刺和导管检查 胸腔穿刺可明确血胸或气胸；腹腔穿刺或灌洗可明确内脏破裂、出血；心包穿刺可证实心包积液或积血； 放置导尿管或膀胱灌洗可诊断尿道或膀胱的损伤；留置中心静脉导管可监测中心静脉压，辅助判断血容量和心功能。 五、处理原则 (一)现场急救 妥善的现场救护是挽救各种类型创伤病人生命的重要保证，为进 一步救治奠定基础。急救措施包括复苏、通气、止血、包扎、固定等， 优先解决危及生命的紧急问题，并将病人迅速安全运送至医院。 (二)进一步救治 伤员经现场急救被送到医院后，应立即对病情进行再次评估、判 断和分类，采取针对性的措施进行救治。一般软组织闭合性创伤多不 需特殊处理，可自行恢复；对开放性创伤应及早清创缝合，全身使用 有效抗生素预防感染，并常规注射破伤风抗毒素，如伤口已有明显感 染征象，应积极控制感染，加强换药，促其尽早愈合；合并深部器官 损伤者需及时进行处理；损伤较重的病人要应用支持疗法积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持、预防继发性感染等。 六、护理评估(一)健康史 了解病人的年龄、性别、职业、饮食及睡眠情况等。详细询问受伤史，了解病人的受伤原因、时间、地点、部位，受伤当时和伤后的情况，受伤后曾接受过何种急救和治疗。了解病人既往健康状况，有无药物过敏史等。 (二)身体状况 了解病人受伤部位，检查受伤处有无伤口、出血；有无血肿、异物、青紫、瘀斑、肿胀、疼痛及功能障碍；有无合并伤及其他脏器损伤等。观察伤者意识、生命体征、尿量等变化，有无休克及其他并发症发生。 (三)辅助检查 了解实验室检查、影像学检查及穿刺和导管检查等结果有无异常。 (四)心理-社会状况 评估病人及其家属的心理承受能力以及心理变化，有无紧张、恐惧或焦虑等。同时了解病人对创伤的认知程度及对治疗的信心。 七、常见护理问题/诊断 (1)体液不足 与伤后失血、失液有关。 (2)疼痛与创伤、局部炎症反应或伤口感染有关。 (3)组织完整性受损与组织器官受损、结构破坏等有关。 (4)潜在并发症：休克、感染、挤压综合征等。 八、护理目标 (1)病人有效循环血量恢复，生命体征平稳。 (2)病人疼痛得到缓解或消失。 (3)病人的伤口得到妥善处理，受损组织逐渐修复。 (4)病人无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。九、护理措施 (一)急救护理 1. 抢救生命 优先处理危及生命的紧急情况，如心搏骤停、窒息、大出血、开放性或张力性气胸、休克、腹腔内脏脱出等。急救措施主要包括如下几点。①心肺复苏：一经确诊为心跳、呼吸骤停，应立即 采取胸外心脏按压及人工呼吸。②保持呼吸道通畅：立即解开病人衣领，清理口鼻腔、置通气导管、给氧等。③止血：采用手指压迫、加压包扎、扎止血带等迅速控制伤口大出血。④纠正呼吸紊乱：如封闭胸部开放性伤口、胸腔穿刺排气等。⑤恢复循环血量：有条件时，现场开放静脉通路，快速补液。⑥监测生命体征：现场救护中，应时刻注意生命体征、意识的变化。 2.包扎 目的是保护伤口、减少污染、压迫止血、固定骨折和减轻疼痛。一般用无菌敷料或清洁布料包扎，如有腹腔内脏脱出，应先用敷料或干净器具保护后再包扎，勿轻易还纳，以防污染。 3.固定 肢体骨折或脱位可使用夹板或代用品，也可利用健肢或 躯干进行固定，以减轻疼痛、防止再损伤，方便搬运。较重的软组织损伤也应局部固定制动。 4.安全转运病人 经急救处理，待伤情稳定、出血控制、呼吸好转、伤口包扎、骨折固定后，迅速、安全、平稳地转送病人到医院。 正确的搬运可减少伤员痛苦，避免继发损伤。疑有脊柱损伤者应 3 人以平托法或滚动法将病人轻放、平卧于硬板床上，防止脊髓损伤；昏 迷病人应将头偏向一侧，或采取半卧位、侧卧位，以保持呼吸道通畅。 (二)维持有效循环血量 迅速建立 2～3 条静脉输液通路，给予输液、输血或应用血管活性药物等，以尽快恢复有效循环血量并维持循环的稳定性。 (三)病情观察 (1)密切监测病人意识、呼吸、血压、脉搏、中心静脉压和尿量等，并做好记录。 (2)闭合性创伤病人，应重点注意生命体征是否平稳，血压有无 波动；开放性创伤病人，应重点观察伤口有无出血、渗出、感染征象， 伤口引流是否通畅等。 (3)胸部损伤者呼吸急促时，应警惕是否发生气胸等；腹部损伤 者出现腹部胀痛时，应警惕是否发生腹内脏器破裂或出血；肢体损伤严重者，应注意肢体末梢循环。 (四)缓解疼痛 肢体受伤时可用绷带、夹板、石膏、支架等维持有效固定和制动姿势，避免因活动而加重疼痛。疼痛严重者遵医嘱使用镇静、镇痛药物。 (五)妥善护理创面 1. 闭合性创伤 软组织损伤应抬高或平放受伤肢体； 12h 内予以 局部冷敷和加压包扎，以减少局部组织的出血和肿胀；伤后 12h 起改用热敷、理疗、药物外敷等，以促进血肿和炎症的吸收。注意观察皮 下出血及血肿的变化情况。伤情稳定后鼓励病人早期活动，指导病人进行功能锻炼。 2.开放性创伤 根据伤口情况选择不同的处理方法。 (1)清洁伤口消毒后可以直接缝合。 (2)污染伤口有细菌污染而尚未造成感染的伤口。开放性创伤早期应采用清创术，对伤口进行清洗、扩创、缝合等处理，目的是将污 染伤口变为清洁伤口，为组织愈合创造良好条件。清创时间越早越好， 伤后 6～8h 是最佳时间，此时清创一般可达到一期缝合。若伤口污染 较重或超过 8h 后才处理，伤口清创后应放置引流条并行延期缝合。清创术后伤肢抬高制动，注意观察伤口有无出血、感染征象，引流是否通畅，肢端循环情况；定时更换伤口敷料。遵医嘱应用破伤风抗毒素及抗生素。 (3)感染伤口开放性伤口污染严重或较长时间未得到处理，已发生感染，此时要先引流再换药，其目的是清除伤口的分泌物、坏死组 织和脓液，保持引流通畅，控制感染，改善肉芽组织状态，减少瘢痕形成。 (六)心理护理 创伤往往突发，不仅对病人造成身体上的伤害，同时也对其心理 造成一定的创伤，尤其是一些严重创伤影响病人的外观和功能，病人 会出现焦虑和恐惧心理，应根据病人生活自理能力情况，结合病情为病人提供专业照顾和生活护理，与病人沟通，多做心理疏导，减轻其焦虑和恐惧等不良心理，帮助病人树立信心，积极配合治疗。 (七)健康教育 (1)普及安全知识，加强安全防护意识，避免受伤。一旦受伤， 无论是开放性或闭合性创伤，都要及时到医院就诊，接受正确的处理， 以免延误抢救。 (2)向病人讲解创伤的病理、伤口修复的影响因素、各项治疗措施的必要性。 (3)指导病人加强营养，以积极的心态配合治疗，促进组织和脏器功能的恢复。 (4)伤后恢复期加强功能锻炼，促进机体功能恢复，防止肌肉萎缩和关节僵硬等并发症的发生。