创伤病人的院前急救 授课人 郑剑琴 人体受到外力打击造成某些组织损伤和功能障碍称为创伤。随着工业的发展，机动交通的普及，创伤的发生率在青年升高。院前急救 是急诊医疗体系中的主要组成部分，能有效的使患者在未到达医院前就达到及时救治，对挽救病人的生命，降低死亡率，延长人类寿命起到极其重要的作用。 创伤的临床特点： •• 1、受伤原因多样化，其中以交通事故多见。 •• 2、应激反应重，伤情变化快。 •• 3、病情发展快，死亡率高。 •• 4、易发生漏诊和误诊，对于致伤暴力严重、闭合性损伤容易忽视。 •• 5、院前时间短，损伤仅限于解剖损伤而生理紊乱尚无表现。 •• 6、处理重点易发生矛盾，如较大伤口与闭合性内脏伤。 •• 7、伤后并发症和感染发生率高。 院前急救原则： •• 遵循抢救先于诊断和治疗、优先处理致命性损伤的原则。采取 边诊断、边救治、再诊断、再救治的思路，快捷全面地发现对生命威胁最大的创伤并进行快速外科处理，避免漏诊和误诊，减少伤残。注意防治并发症，为病人的成功救治争取宝贵时间。现场抢救原则是先 救命后治伤，先重伤后轻伤，尽可能使重病人在伤后 5~10min 得到救治，尽快脱离事故现场，减少病人在事故现场停留时间，同时还应减少病人的精神紧张。 院前急救护理： •• 伤情评估与护理：通过一看二问三检查，判断创伤严重程度。判断和检查受伤部位是开放性，还是闭合性，是单一伤或多处伤，是否危急生命，对呼吸停止者，伤者应平卧，头颈后仰（颈部垫衣物 ） 、 使用呼吸机、心脏骤停者行胸外按压术、电除颤；颅脑受伤者应平卧、安静、保暖、吸氧；胸外伤、开放性气胸要用消毒纱布或干净毛巾堵塞伤口；肋骨骨折应固定；腹部伤、內脏脱出应消毒纱布或干净布、棉毛巾覆盖，出血时用手压、止血带止血；骨折时用夹板固定，较重软组织损伤要用清水或生理盐水清理创伤，无菌包扎防止感染。 院前急救护理： •• 伤员转运途中的护理： •• (1)体位：在转运过程中注意搬运体位要观察病人病情变化，发现问题及时解决。对于创伤失去意识的病人，原则上让其平躺，无颈 椎损伤者可让其头偏向一侧，以防止呕吐物进入气管而发生窒息；对 于神志清醒者，根据病情不同尽量给予伤员最舒适的体位，让伤员保 持安静，以减少因疼痛扩张而造成的心肌耗氧量增加，减轻心脏负担。对于失血性休克病人，如果表现为脸色发青、手足发凉、脉搏增快等 症状，可采用头低足高位，让病人平卧，抬高病员的双下肢并将其垫 高 20 度，以增加脉搏回心血量，改善大脑心脏等重要器官的缺血缺 氧状态。对于短时间内大量出血的伤员，可在其躺下后将其双下肢垂 直举起使血液迅速流入心脏，瞬间增加 700~800ml，举起的下肢应放在椅子上架起，以免血液再回流到下肢。对于创伤引起疼痛休克、某些挤压严重的手外伤患者，虽然出血不多，但也会出现面色苍白、心慌气短、眼前发黑的休克症状，这类病人只要坐下或蹲下休息片刻， 即可逐渐好转。 院前急救护理 •• （2）掌握沟通技巧：途中加强与患者沟通以满足其心理需要。有 的创伤患者因病情危重需要救护，家属或朋友陷入混乱状态，出现忧郁不安、害怕、情绪激动、焦虑紧张等情绪，护士要用和蔼、理解的 语言介绍出诊负责医生和护士，嘱其冷静下来，以最好的心态积极配合治疗，让患者得到安全的需求，并指导家属多体贴病人，做好精神安慰，引导患者树立信心，提高心理适应承受能力。在车上家属如有晕车、病人不适等，护士应主动关心，嘱其做深呼吸，闭眼休息，稍 开窗通风，递塑料袋以接纳呕吐物。注意与创伤严重的病人交谈时不 要超过 10~15min,避免不必要的交谈。对无意识的病人，可持续同一句话、同样的语调与之交谈，另外，触摸也是一种有效的沟通途径， 注意尽可能的保持安静的环境。 小结 •• 现场急救，途中运送是院前急救一个有机整体。创伤外科认为： 事故发生后的第一个死亡高峰时期多发生在伤后 1 小时内。因此，护 理人员必须强化急救意识，快速反应。急救人员必须掌握 “ 救命第一 ” 的原则，按病情采取 “ 直接转送、先救后送、边救边送、边送边联络 ” 的方法。规范的急救护理程序是提高抢救成功率的保证，规范化、程序化的抢救合理分工制度，可确保抢救工作急而有序，行之有效，从而使严重创伤患者得到迅速、准确、有效的急救，为患者争取急诊手术赢得宝贵时间，并为后期治疗及预后打下良好基础。护士快速、敏捷的应急能力和熟练的抢救技能是确保抢救成功的基础。熟练的抢救技能是抢救成功的关键。 徒手心肺复苏 急诊科 樊爽梅 什么是心肺复苏 心 肺 复 苏 (CPR) 术 ， 亦 称 基 本 生 命 支 持 （ basic life support,BLS),是针对由于各种原因导致的心搏骤停，在 4-6 分钟内所必须采取的急救措施之一。用人工的方法，使病人迅速建立有效的循环和呼吸，恢复全身血氧供应，防止加重脑缺氧，促进脑功能的恢复，挽救患者生命。 心肺复苏的适应证 各种心脏病，电击、溺水、药物中毒、过敏、电解质紊乱、麻醉 意外、手术、心导管检查、造影、创伤等引起的心脏突然停止跳动， 大动脉搏动消失，重要器官特别是脑的严重缺血、缺氧。意识丧失、呼吸停止等临床死亡期的病人。 心肺复苏的操作流程(成人） 1 .评估周围环境安全 2.判断意识：拍肩，呼叫，证实病人意识丧失。 3.摆放体位：病人去仰卧位，至于地板或硬板床上，靠近病人站或者跪地，双膝与肩同宽。 4.开放气道，仰头抬颌法。观察口鼻腔有无异物，有异物立 即取出。 5. 人工呼吸：用视、听、感觉判断病人有无呼吸， 5-10 秒， 如无呼吸，口对口吹气 2 口在 10-12 秒内完成，每次吹气时间 大于 1 秒，并看到胸壁有起伏。吹气的同时用拇指食指捏紧鼻腔。 6. 建立人工循环：检查颈动脉搏动， 5-10 秒，如无搏动，立 即进行胸外心脏按压，频率 100 次 /分 以上。 胸外按压方法 （1）扣手，俩肩关节伸直（肩肘腕关节成一直线） （2）以身体重量垂直下压。压力均匀，不可使用瞬间力量。 （3）按压部位，胸骨中下三分子一处。 （4） 按压频率 100 次 /分以上。 （5） 按压深度 5 厘米，每次按压后胸骨完全弹回，保证松开 与压下的时间相等。 （6） 胸外按压与人工呼吸比率不论单人还是双人都是 30：2. 首轮做 5 个 30：2 ，历时 2 分钟，复查呼吸颈动脉搏动，如没有呼吸脉搏继续心肺复苏。 徒手心肺复苏操作流程(儿童) 1.判断、开放气道、清除口鼻腔异物、体位、按压部位、按压频率、呼吸与按压比、同成人 2.方法：用一手掌或扣手，肘关节伸直以身体重量垂直下压 3. 深度胸廓前后径的 1/3～1/2 （ 或 3 厘米 ） 徒手心肺复苏操作流程(婴儿) 1.判断意识：拍足底、呼叫，证实病人意识丧失 2.开放气道、清除口鼻腔异物、体位、按压部位、按压频率、 呼吸与按压比、同成人 30:2 3.按压方法 二指按压：中指无名指或中指食指；双人用双 手拇指环抱按压，压力均匀，按压深度 2 厘米或胸廓前后径的1/3～1/2 心肺复苏注意要点 1.一旦确诊心跳呼吸骤停，立即开始复苏，禁止过度搬动病人 2.保证气道通畅是必须的否则复苏无效 3.胸外按压力量适中。力量太小，按压无效，力量过大，容易造成骨折 4.胸外按压禁忌症：心包填塞、张力性气胸、新鲜肋骨骨折 心脏骤停的临床表现 1.意识丧失、面色死灰 2.皮肤紫绀或苍白 3.呼吸停止 大动脉搏动消失 5.心音及心尖搏动消失 6.瞳孔散大（循环完全停止后超过 1 分钟才会出现） 7.伤口不出血 心肺复苏成功指征 1.能扪到颈、股动脉搏动 2. 收缩压在 60mmHg 以上 3.患者的面色、口唇、甲床、皮肤色泽转红 4.扩大的瞳孔缩小 5.呼吸改善或出现自主呼吸 6.昏迷变浅或者出现挣扎 7.心电图出现波形 心肺复苏的并发症 1.胸骨骨折 2.肋骨骨折 3.肋骨从胸骨分离 4.胃胀气 5.内脏破裂 6.血气胸 2010 年心肺复苏指南 参考文献： 2010 心肺复苏原文翻译---陆一鸣 2010 心肺复苏 （简体版） 2010 年 1 月 31 日 — 2 月 6 日国际复苏联合会 （ILCOR） 和 AHA 共同在美国达拉斯洲际酒店举行的 2010 心肺复苏指南 (CPR)暨 心血管急救 (ECC )国际科学共识推荐会既要----李春盛 新生存链的五个环节 新生产链五个环节解释 1、立即识别心脏骤停，激活急救系统 —— 施救者发现患者突然倒地，快速检查患者是否无反应、无呼吸或 无正常呼吸（叹息样呼吸 ） ，首先立即拨打急救电话，大声求救，启动急救医疗服务系统 （ EM S ） ，要求取带除颤器 （ AE D ） 。 2 .早期 CPR 只有一名现场施救者时，先拨打急救电话，后立即 CPR，2 名以上，1 人打电话求救， 1 人立即开始 CPR ，首先做 30 次单纯 CPR（无口对口人工呼吸 ） ，而后周而复始 CPR（ 按压 / 通气比， 30:2,5 组 /2mi n ） ，直至 ROSC 或复苏无效。 3.早期电除颤 取来除颤器，立即分析心律，如需要电除颤，即给电击一次（双 向波 200 J ，单项波 360 J ） ，随后做 CPR 2min ,再评价除颤后心律，判 断是否再进行除颤。 4.早期救治 尽快建立人工气道，液体通道，使用复苏及抗心律失常药物等高级生命支持方法。 5.心脏骤停后救治 患者 ROSC 后只是心脏骤停后救治的开始，若能提高患者出院存 活率和争取神经功能预后完好，需要多专科领域的综合救治，包括亚 低温治疗和针对导致心脏骤停病因的治疗，这个环节相对需要较长的时间。 几个数字的变化 （1） 胸外按压频率由 2005 年的 100 次 /min 改为 “ 至少 100 次 /min ” （2） 按压深度由 2005 年的 4-5cm 改为 “ 至少 5cm ” （3）人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变 （4） 强烈建议普通施救者仅做胸外按压的 CPR，弱化人工呼吸的作 用，对普通目击者要求对 ABC 改变为 “ CAB ” 即胸外按压、气道和呼吸 （5）除颤能量不变，但更强调 CPR （6） 肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或无脉电活动 （PEA） 者常规使用阿托品 （7） 维持自主循环恢复 （ROSC） 的血氧饱和度在 94%-98% （8） 血糖超过 10mmol/L 即应控制，但强调应避免低血糖 （9） 强化按压的重要性，按压间断时间不超过 5s 简化的成人基本生命支持（BLS）流程 其核心是简明、实用、实施快捷，更适用于未经过 CPR 培训的公众了解掌握。 2010 心肺复苏指南变化 2010 年指南最新变化是将成人和儿童患者 （不包括新生儿）基本生命支持（ BLS） 中 “ A-B-C ” (气道、呼吸、胸外按压 )流程更改为 “ C-A-B ” (胸外按压、气道、呼吸)，并将 2005 年指南中判定有无呼吸采用的 “ 看、听、感觉 ” 方法从流程中删除。 强调发现无呼吸或不正常呼吸（叹息样呼吸）的心脏骤停成 人患者，应立即启动 EMS 系统，马上做单纯 CPR，而不再需要 先行开放气道，给 2 次人工通气等较耗费时间的系列动作。 对普通公众或未经培训的施救者，只要求简单判断患者有无 呼吸，进行求救，随后只做周而复始的单纯 CPR，如果是经过 培 训 的 施救者应该 按 30:2 的 按 压 / 通气 比完 成 CPR 。见下图。 医务人员 BLS 流程 对专业人员的要求是完成高质量的 CPR。 新指南将按压频率约 100 次 /min 更改为不少于 100 次 /min， 推荐成人按压幅度由 4~5cm 改为至少 5cm，强调每次按压后使 胸廓回弹恢复原状，尽量避免按压的中断，避免过多过快通气。 强调协作：通常复苏开始时可能只有 1 位医务人员，应立即 请求其他成员到达，当多个急救人员到场时，要尽快委派每个 成员任务角色，按复苏任务由团队共同完成。 新流程要求急救人员迅速判断患者是否有呼吸或不正常呼 吸，立即启动 EMS，要求取带除颤器，请求其他急救人员参加。 不再先行人工通气 2 次，立即检查有无颈动脉搏动，时间不超过 10s， 如无脉搏或检查不清者均开始 30:2 循环式 CPR，直至可以除颤。 如有脉搏者，随即按每隔 5~6s 通气 1 次，每隔 2min 复查脉 搏。取来除颤器，即行心律分析，需除颤者即予 1 次电击，除 颤后立即做 30:2 CPR 2 min ，再检查除颤后心律，需除颤可再行电击。 对心电分析不需除颤者，再行 CPR 2 min ，每隔 2 min 复查脉 搏，直至高级生命支持开始，或患者转移。 气道开放手法 托颌手法 推额抬颈法(适合颈椎骨折者） 如何进行人工呼吸？ 口对口人工呼吸 吹气 1-2 秒以上 并见胸廓有抬高人工呼吸要领 1. 每次人工呼吸时间超过 1,秒 2.每次人工呼吸潮气量要足够，观察到胸廓起伏 3.避免迅速有力的人工呼吸 4. 二人 CPR 每分通气 8-10 次， 在人工呼吸时，胸外按压不应停止。 口对鼻呼吸 触摸颈动脉的手法 触摸颈动脉手法 中指食指置于甲状软骨突出处下滑至血管沟后下压 按压部位定位 简单方法： 胸部正中，胸骨下半部，两乳头之间（强调是成年男性） 按压的部位手法 胸部正中，双乳连线的中点 （ 成年男性)双手掌重叠手指上翘， 双臂伸直，依靠肩背的力量垂直下压。 小儿按压手法 双手环抱按压是 2 拇指重叠或并列压迫胸骨下 1/2 处，双手 围绕患儿胸部，适合 2 位施救者同时操作 双指按压适合于一位施救者操作，一手行胸外按压的同时， 另一只手可用于固定头部，或放在胸后轻轻抬起胸廓，使头部 处于自然位置。这样在 按压后能及时给予人工呼吸，而不需要重新安置头部位置。 除颤 AED 智能化的可靠的计算机装置，它能通过声音和图象提示 来指导非专业急救人员和医务人员对 VF 型 SCA 进行安全除颤， 根据除颤波形分为单向和双向型 单向除颤仪： 双向除颤仪 目前主张只除一次，选择最高能量！双向波者 150 — 200J ，单 向者 360J。 除颤后要立即做 5 个周期的 CPR（ 约 2 分钟 ） ，然后再检查有 无心电活动，禁止除颤完毕后立即检查心电或等待观察！ 除颤的适应症 VF VT 对于心脏骤停 3-5 分钟内的患者要先除颤！ 因为有 40 %的 SCA 由 VF 所致，但是很快会恶化为心跳停止。 故强调早期除颤。 CPR 加 3-5 分钟内的电击除颤可使生存率增 加 49%--75%。 除颤后要立即按压 除颤非 “ 重新启动 ” 心脏，它只是 “ 打击 ” 心脏，使 VF 或其他心脏电活动运动停止。如果心脏仍旧具有活力，那么它的正常起 搏点或许能重新启动。 在除颤成功初期的几分钟，可能会有停搏或心动过缓，心脏还不能进行有效的搏动！ 电极放置位置 右侧电极放在病人右锁骨下方，左电极放在与乳头齐平的左胸下外侧部。 还可以是 左右外侧旁线处的下胸壁，或者左电极放在标准位 置，其它电极放在左右背部上方。 高级生命支持 血管活性药 肾上腺素：作为 CPR 期间最常用的血管升压药，肾上腺素有强的α 肾上腺素能效应，可在 CPR 期间产生有益的血流动力学作用。肾上腺素可显著升高中心动脉压，导致冠脉和脑灌注压显著升高，还能提高复苏成功率。但多项临床研究显示，心脏骤停患者应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的。当前建议心脏 骤停的成年患者每 3～5 分钟应用肾上腺素 1mg 。若患者无静脉通路，气管内或骨内给肾上腺素也有效。 加压素：被建议作为 CPR 期间的替代血管升压药，也有很强的血管收缩作用。尚无研究证明，加压素可升高心脏骤停患者出院率。最近一项研究显示，联合应用肾上腺素和加压素可提高复苏成功率，但无法改善长期生存，且神经系统预后有较强 的恶化趋势 （初始心律是心搏停止者除外 ） 。根据这些结果，可 用 40U 加压素替代第一剂或第二剂肾上腺素。 阿托品作为一种消除迷走神经作用的药物，对于心搏停止患者无 已知的不良作用，可用于治疗严重心动过缓和心搏停止，但无动物和 人类的随机研究支持该药可改善预后。静脉给药剂量为每分钟 1mg， 总剂量为 3mg。 抗心律失常药 当前考虑胺碘酮为首选，序贯应用 CPR→电击→CPR→血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可 静脉注射 150～300mg 胺碘酮。上述建议依据有限的临床研究而提出，其结果表明，胺碘酮较安慰剂或利多卡因能降低患者住院率，但出院率无明确升高。 虽然缺乏明确数据，但心脏骤停患者也可静脉应用利多卡因 （初始剂量为 1 ～1.5mg/k g ） 。 总结 治疗心脏骤停患者时，应强调尽早除颤，保证胸外按压的质量和持续性，以及低通气频率和充分减压。为了简化 CPR 的实施，所有单 个救援者应采用统一的胸外按压 / 通气比率 （30: 2 ） 。一旦能迅速备齐 支持患者所需要的全部基础设施，昏迷的室颤心脏骤停患者应接受轻度治疗性低温。