颅脑创伤处理原则 一、颅脑创伤的处理步骤和方法 了解重点伤情,系统、简要地检查伤者全身情况,立即处理危及生命的病症,迅 速脱离现场,转送医院;对严重脑创伤患者来讲 ,伤后一小时是抢救治疗的黄金时 段;因此,颅脑损伤患者现场抢救是否及时正确,是抢救成败的关键; 一首先处理窒息和出血 对于伤后立即昏迷、意识不清的患者,要注意两点： 1．保持呼吸道通畅 2．迅速处理活动性出血 二急诊室神经外科的专科处理 脑是神经中枢,脑组织最脆弱,难再生修复;颅脑损伤易造成伤员死亡、留下残 疾;颅脑损伤死亡原因主要是：颅内出血、脑挫裂伤,这两者相互关联,均会发展形 成脑疝;脑疝形成 2～3 小时则可造成伤员致残,时间越长,抢救成功的机会越少,脑 疝超过 6 小时的,救活的机会渺茫;脑出血的疗效优于脑挫裂伤,而脑出血中的硬膜 外血肿疗效最佳,抢救及时可完全恢复; 医院急诊室的医护人员要及时果断地处理病情,严密观察病人的神志、瞳孔等 生命体征的变化并给患者做头颅 CT 检查,以确定颅脑受伤的情况,同时立即与神经 外科医生进行相应的治疗护理,最大限度地保证脑功能恢复;对于颅脑损伤治疗越 及时,患者预后越理想 ;医生在治疗颅脑外伤的同时 ,要注意检查患者全身的伤势 情况,综合处理先联系做头颅 CT 扫描,出现脑疝的要立即在急诊室做术前准备;有 实力的医院可在急诊科设置手术室 ,颅脑损伤手术做完后,然后再将伤员送回神经 外科做进一步的治疗; 二、治疗原则 一 病 人 的 分 类 处 理1．伤情分类 根据伤情和就诊时的情况,可按伤情分为以下四种情况分别处理： 紧急抢救 伤情急重的闭合性头伤,持续昏迷或曾清醒再昏迷 ,GCS 3～5 分,颅内 压增高,一侧瞳孔散大或对侧也开始扩大 ,生命体征改变明显 ,情况危急来不及作 进一步检查,应根据受伤机理和临床特点定位,直接钻孔探查,行开颅手术抢救；若 属脑干原发损伤、去脑强直、瞳孔时大时小、高热、生命体征紊乱,但无颅内高压 时,则应行气管插管或切开、冬眠降温、过度换气、脱水、激素及颅压监护等非手 术处理; 准备手术 伤情严重,昏迷超过 6 小时或再昏迷 ,GCS 6～8 分,生命体征提示有颅 内压增高改变,应立即行必要的辅助检查,如 CT 扫描等,明确定位,安排急症手术； 若经辅助检查并未发现颅内血肿,则给予非手术治疗,放置颅内压监护及 12～24 小 时定时复查 C T ；若属开放性颅脑损伤则应在纠正血容量不足的同时准备手术清创; 住院观察 伤情较重,昏迷时间 20 分钟至 6 小时之间 ,GCS 9～12 分,有阳性或可 疑的神经系统体征 ,生命体征轻度改变 ,辅助检查有局限性脑挫伤未见血肿 ,应收 入院观察,必要时复查 CT,或有颅内压升高表现时行颅内压监护; 急诊室观察 伤情较轻,昏迷时间在 20 分钟以内 ,GCS 13～15 分,神经系统检查阴 性,生命体征基本稳定,辅助检查亦无明显阳性发现时,应留急症室观察 4～6 小时； 若病情加重即收入院作进一步检查或观察；若病情稳定或好转,则可嘱其返家休息, 但如有下列情况之一者,应即遵嘱返院复诊：①头疼、呕吐加剧;②意识再障碍;③ 躁动不安;④瞳孔不等大;⑤呼吸抑制;⑥缓脉;⑦肢体出现瘫痪;⑧失语;⑨癫痫发作;⑩精神异常; 三、手术治疗 手术治疗的原则是救治病人生命 ,纠正或保存神经系统重要功能,降低死亡率 和伤残率;颅脑损伤手术主要针对开放性颅脑损伤、闭合性损伤伴颅内血肿或因颅 脑外伤所引起的合并症和后遗症;手术仅仅是整个治疗中的一个环节 ,决不能只看 重手术而忽略非手术治疗和护理工作; 手术目的在于清除颅内血肿等占位病变 ,以解除颅内压增高,防止脑疝形成或 解除脑疝;手术包括：硬膜外血肿清除术,急、慢性硬膜下血肿清除术,微创颅内血 肿尿激酶溶解引流术和脑组织清创减压术;应注意： 1. 确诊后迅速手术 ;CT 扫描正 确选择手术开瓣的部位 ;2 .术前应作好骨瓣开颅设计 ,以便血肿清除和止血 ;3 .注意多发血肿存在的可能,力求勿遗留血肿 ;4.减压术：对脑挫伤、脑水肿严重者应进行减压术; 一急性硬膜外血肿的外科治疗 1.手术适应证 不管患者的 GCS 评分如何,只要急性硬膜外血肿量超过 30mm3,就应手术清除血肿; 血肿量少于 30mm3 、血肿厚度薄于 15 mm 且中线移位小于 5 mm 的患者,若 GCS 评分 高于 8 分,没有局灶性功能缺失,则可在动态影像学观察和神经外科中心严密观察 下,予非手术治疗; 2.手术时机 强力建议出现昏迷 GCS 评分小于 9 分和瞳孔不等大的急性硬膜外血肿患者尽早行 血肿清除术; 3.术式 尚无充分证据支持哪一种术式效果更好;然而,开颅手术能更彻底地清除血肿; 二急性硬膜下血肿的外科治疗 1．手术适应证 不管急性硬膜下血肿患者的 GCS 评分如何,只要 CT 扫描显示血肿厚度超过 10 mm 或中线移位超过 5 mm ,就应手术清除血肿;所有处于昏迷状态 GCS 评分小于 9 分的 急性硬膜下血肿患者,均应监测颅内压;血肿厚度薄于 10 mm 、中线移位小于 5 mm 且处于昏迷状态 GCS 评分小于 9 分的急性硬膜下血肿患者,若出现入院时的 GCS 评 分比受伤时下降 2 分或更多和或瞳孔不等大或瞳孔固定散大和或颅内压超过 20 mmHg,则应手术清除血肿; 2．手术时机 有手术适应证的急性硬膜下血肿患者,应尽早行外科血肿清除术; 3．术式 具有手术指征的急性硬膜下血肿的昏迷患者 GCS 评分 1 cm、额窦破裂、严重的容貌毁损、伤口感染、气颅或严重伤口污染的临床或影像学证据,则可予非手术治疗; 闭合性单纯性凹陷性颅骨骨折患者可接受非手术治疗; 1．手术时机 提倡早期手术,以减少感染危险; 2．手术方法 推荐骨折片撬起和伤口清创作为外科手术方法 ;若不存在伤口感染,则原骨折片的复原是一种外科治疗选择 ;开放性复合性颅骨凹陷性骨折患者 ,应给予抗生素治疗; 手术治疗的原则是救治病人生命,纠正或保存神经系统重要功能,降低死亡率和伤 残率;颅脑损伤手术主要针对开放性颅脑损伤、闭合性损伤伴颅内血肿或因颅脑外 伤所引起的合并症和后遗症;手术仅仅是整个治疗中的一个环节 ,决不能只看重手 术而忽略非手术治疗和护理工作; 四、非手术治疗 颅脑损伤病人需要手术治疗的只有 15 ％左右,实际上绝大部分的轻、中型及重 型中的一部分多以非手术治疗为主 ;即使是手术病人,术后也还需进行较之手术更 为复杂的非手术治疗,才能使整个治疗得以成功; 一保持呼吸道通畅 病人由于深昏迷,舌后坠、咳嗽和吞咽机能障碍,以及频繁呕 吐等因素极易引起呼吸道机械阻塞 ,应及时清除呼吸道分泌物,对预计昏迷时间较 长或合并严重颌面伤以及胸部伤者应及时行气管切开,以确保呼吸道通畅; 二严密观察病情 伤后 72 小时内每半小时或 1 小时测呼吸、脉搏、血压一次,随 时检查意识,瞳孔变化,注意有无新症状和体征出现; 三防治脑水肿,降颅内压治疗 1．除休克者外头高位 2．限制入量 每 24 小时输液量为 1500～2000 毫升,保持 24 小时内尿量至少在 600 毫升以上,在 静脉输给 5～10％葡萄糖溶液的基础上,纠正水盐代谢失调,并给予足够的维生素, 待肠鸣音恢复后即可鼻饲营养; 四脱水治疗 目前常用的脱水药有渗透性脱水药和利尿药两类;常用供口服的药物有： 1 .双氢氯 噻嗪 25～50mg ,日 3 次； 2. 乙酰唑胺 250mg ,日 3 次； 3. 氨苯喋啶 50mg ,日 3 次； 4. 速尿 20～40mg ,日 3 次；％甘油盐水溶液 60ml, 日 2～4 次;常用供静脉注射的制剂 有：％甘露醇 250ml ,快速滴注,每日 2～4 次；％尿素转化糖或尿素山梨醇溶液 200ml, 静脉滴注,每日 2～4 次 ；3 .速尿 20～40mg ,肌肉或静脉注射,日 1～2 次,此 外,也可用浓缩 2 倍的血浆 100～200ml 静脉注射； 20％人血清白蛋白 20～40ml 静 脉注射,对消除脑水肿,降低颅内压有效; 五持续脑室外引流或对进行颅内压监护的病例间断地放出一定量的脑脊液 ,或待 病情稳定后,腰穿放出适量脑脊液等; 六冬眠低温疗法 体表降温,有利于降低脑的新陈代谢 ,减少脑组织耗氧量 ,防止 脑水肿的发生和发展,对降低颅内压亦起一定作用; 七巴比妥治疗 大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠可降低脑的代谢 ,减少氧耗及增加脑 对缺氧的耐受力,降低颅内压;初次剂量为 3～5mg/kg 静脉滴注,给药期中应作血内 药物浓度测定;有效血浓度为 25～35mg/L ;发现颅内压有回升时应即增补剂量 ,可 按 2～3mg/kg 计算; 八激素治疗 地塞米松 5～10mg 静脉或肌肉注射,日 2～3 次；氢化可的松 100mg 静脉注射,日 1～2 次；强地松 5～10mg 口服,日 1～3 次,有助于消除脑水肿,缓解 颅内压增高; 九辅助过度换气 目的是使体内 CO2 排出 , 据估计动脉血 CO2 分压每下降 0．13kPa1mmHg,可使脑血流递减 2％,从而使颅内压相应下降; 十神经营养药物的应用 这类药物有：克脑迷、谷氨酸、三磷酸腺苷 ATP、细胞色 素 C 、辅酶 A 、氯酯醒、胞二磷胆碱 ,γ一氨酪酸等;可按病情选用或合并应用;一 种比较多用的合剂是：细胞色素 C15～20mg ;辅酶 A50μ 、三磷酸腺苷 20～40mg、 正规胰岛素 6～10μ 、维生素 B650～100mg ,维生素 C1g 和氯化钾 1g 加入 10％葡 萄糖溶液 500ml 中,称为能量合剂作静脉滴注,每日 1～2 剂 ,10～15 日为一疗程; 十一防止并发症,加强护理 早期应以预防肺部和尿路感染为主 ,晚期则需保证营 养供给,防止褥疮和加强功能训练等; 创伤的急救处理原则 对大量出血的患者,宜首先采取止血方法；对切割伤、刺伤等小伤口 ,若能挤 出少量血液反而能排出细菌和尘垢；对伤口宜用清洁的水洗净,对无法彻底清洁的 伤口,须用清洁的布覆盖其表面,不可直接用棉花、卫生纸覆盖;割伤浅的伤口用温 开水或生理盐水冲洗拭干后,以碘酊与酒精消毒、止血,或以“好得快”,喷雾剂喷 伤口,然后包扎,一般多能较快痊愈;对较小伤口外用“创可贴”即可 ;对较深的伤 口,应立即压迫止血,宜速到医院行清创术,视伤情而缝合修补;刀伤伤口不可涂抹 软膏之类的药物,以利伤口愈合; 刺伤宜先将伤口消毒干净,用经灭菌过的针及镊 子,将异物取出,再消毒后包扎伤口;异物留在体内易化脓感染,对伤口小、出血少 者,宜在伤口挤压出一些血液比较好,指甲的刺伤不易处理,可先将指甲剪成 V 字型 口,将刺拔出或到医院处理;若被针、金属片等刺伤而留于体内,应到医院在 X 光下 取出;深的伤口可能有深部重要组织操作 ,常并发感染,可用抗炎药物治疗;不洁物 的刺伤要预防破伤风的发生 ,宜到医院肌肉注射破伤风抗毒素 ; 挫伤钝力打击所 致的皮肤和皮下软组织损伤,皮肤无裂口,伤部青紫,皮下阏血,肿胀,压痛;轻者可 用伤湿止痛膏外贴受伤区;对胸腹部挫伤及头部挫伤,应考虑有无深部血肿或内脏 损伤出血,宜到医院观察诊断; 扭伤常发生在踝部、腰部、颈部及手腕等处 ;一般 处理原则是让患者安定情绪 ,固定受伤部位,用冷湿布敷盖患处 ;手足扭伤者可抬 高患部,颈部、腰部扭伤者在搬运时不可移动患部;扭伤常伴有关节脱位或骨折,宜 到医院诊疗;另外,扭伤后无论轻重,不可即刻洗澡、按摩,须观察一周后视情况而 定;扭伤常用的治疗方法有局部封闭〔普鲁卡因〕、药物外敷内服、理疗等; 老年人创伤的急救原则是什么 现场救护应尽可能快,尽早把伤员送到医疗机构,注意保护病人颈椎; 保持气道通畅,注意清除伤员口中假牙等异物,保障氧供; 伤员意识障碍可能由颅脑损伤引起 ,也可由基础疾病或代谢紊乱引起 ,要注意鉴别; 老年人体温调节能力差,应注意保暖; 对需要手术治疗的创伤要果断地进行手术,不能因高龄而采取消极的治疗态度; 儿童创伤的急救原则 儿童时期对世界的认识如饥似渴 ,对任何事情都感到好奇;但是由於儿童对周 围环境缺乏认识 ,缺乏抑制自己的能力 ,加上动作协调性差 ,容易发生一些意外创 伤,如切割伤、跌伤、刺伤、火器伤以及扭伤等; 创伤又分为闭合性创伤和开放性创伤两类 ;前者指受伤部位皮肤与粘膜完整 , 没有开放伤口或外出血;主要包括挫伤及压砸伤等；后者指受伤部位的皮肤、粘膜 破裂而有开放伤口及外出血,并伴有较深组织的损伤,主要包活切割伤、刺伤及撕裂伤等; 创伤的急救原则是： 1、对大量出血的患儿,应首先止血; 2、对切割伤及刺伤等小伤口,可挤出少量血液以冲洗掉伤口上的细菌和尘垢; 3、对伤口宜用清洁的水洗净,对无法彻底清洁的伤口,须用双氧水或碘酒消毒; 4、对於较大的伤口,止血后用清洁的布覆盖并立即送医院处理; 一旦被狗、猫咬伤,重要的是做好现场救护工作;凡是狗、猫咬伤,不管是疯狗、 病猫还是正常的狗、猫据文献报告,有相当多的一部分正常的狗、猫的唾液中带有 狂犬病毒,千万不要急着去医院找医生诊治,而是应该立即、就地、彻底冲洗伤口; 万一找不到水源,甚至可以用人尿代替清水冲洗,随后再设法找水源; 冲洗伤口一是要快;分秒必争,以最快速度把沾染在伤口上的狂犬病毒冲洗掉 ; 因为时间一长病毒就进入人体组织 ,沿着神经侵犯中枢神经 ,置人于死地;二是要 彻底;由于狗、猫咬的伤口往往外口小,里面深,这就要求冲洗时,尽量把伤口扩大, 让其充分暴露,并用力挤压伤口周围软组织,而且冲洗的水量要大,水流要急,最好 是对着自来水龙头急水冲洗 ;三是伤口不可包扎 ;除了个别伤口大 ,又伤及血管需 要止血外,一般不上任何药物,也不要包扎,因为狂犬病毒是厌氧的,在缺乏氧气的 情况下,狂犬病病毒会大量生长; 伤口反复冲洗后,再送医院作进一步伤口冲洗处理 ,牢记到医院伤口还要认真 冲洗,接着应接种预防狂犬病疫苗;这里特别要指出的是,千万千万不可被狗、猫咬 伤后,伤口不作任何处理 ,错上加错的是不仅伤口不冲洗 ,而是涂上红药水包上纱 布更有害,切忌长途跋涉赶到大医院求治,而是应该立即、就地、彻底冲洗伤口,在 24 小时内注射狂犬疫苗 .