创伤患者的急救护理 随着生活现代化进程的加快 , 致伤因素和以前相比有所改变，创伤的发生率也逐年增 高。成为我国城市致死因素排名第五位 , 农村排名第四位。 ( 车辆的增多、小作坊、小工厂、 小煤矿的增多 , 人们安全意识不强。 ） 急诊科 60 ％以上为创伤病人（ 车祸、手外伤、坠落伤 ). 创伤的定义 创伤有广义和狭义两种 . 广义的创伤 : 指机体受到外界某种物理性 （ 机械力 : 钝器伤 / 锐器伤 / 火器伤 、热力、电击）化学性（ 强酸强碱、腐蚀性毒剂 ) 、生物性（ 昆虫、动物蜇咬 ) 致伤因素作用后引起人体结构与功能的破坏。 狭义的创伤：指机械能量作用人体造成的机体结构完整性破坏。 创伤的特点 现代创伤以严重创伤、多发伤和同时多人受伤为特点。 严重创伤可造成心、脑、肺和脊髓等重要脏器功能障碍 , 出血过多会导致失血性休克 甚至死亡 . 严重的颅脑损伤 （脑出血和脑疝 ） 、胸部外伤（血气胸和心脏外伤 ） 、脊髓损伤救治 不及时都有可能导致生命危险 . 创伤救护的要求和重要性 创伤的救护要求快速、正确、有效。 正确的救护能够挽救伤病员的生命，防止损伤进一步加重，减轻病人痛苦。如果没有 密切 观察病情、处理不当 ( 如：血压偏低未及时补充血容量、动脉破裂未使用止血带 ) 则会加重病情、造成不必要的损失甚至有生命危险。 因此普及创伤救护知识和急救技术是十分必要的。创伤常见原因及特点 （一） —交通事故 交通伤占创伤的首要位置 . 现代创伤中以高能创伤 ( 高速行驶所发生的交通伤）为特点， 常造成多发伤、多发骨折、脊柱脊髓损伤、开放伤等严重损伤。 二、坠落 随着高层建筑增多，坠落伤的比例逐渐增大。 坠落伤通过着地部位直接摔伤和力的传导致伤 .( 压缩骨折）以脊柱和脊髓损伤、骨盆骨折为主 , 可造成多发骨折、颅脑损伤和肝脾破裂 . 三、机械损伤 以绞伤、挤压伤为主 , 常导致单侧肢体开放性损伤或断肢、断指，组织挫伤 血管、神经、肌腱损伤和骨折一。 四、锐器 伤口深，易出现深部组织损伤，腹部锐器伤可致内脏或大血管损伤。出血严重 . 五、跌倒 常见于老年人， ( 行动不便，骨质疏松 。 ）造成前臂、骨盆、股骨干、脊柱压缩骨折。青壮年严重跌伤也可造成骨折。 六、火器 爆炸 火器伤少见 , 一般为外口小且伤口深，常损伤深部组织、器官，也可表现为贯通伤，入口伤小 , 出口伤严重。爆炸伤创面多广泛 , 为烧伤 主要类型 导致创伤的因素多种多样，全身各种组织、器官都有可能受到伤害，表现形式也各 异 , 主要有以下四种类型 : 1. 闭合性损伤 : 见于钝器伤（ 徒手、棍棒伤等 ) 挫伤、皮擦伤、跌伤和撞伤 , 体表可无伤口。受 伤处肿胀、青紫，可伴有骨折和内脏损伤。内脏损伤和骨折出血可导致休克。也可为撕裂伤、 挫裂伤 . （砖块、石头） 2 。开放性损 伤 : 皮擦伤、锐器伤——切割伤、刀砍伤、刺伤 剪创伤、 火器 伤 - — 枪弹伤、爆炸伤以及撕脱伤和撕裂伤。皮肤粘膜完整性破坏，体表有伤口，感染几率较 大 , 如有大动 脉损伤，出血多为喷射状，短期内会出现休 克 , 需马上包扎止 血 , 并注射 TAT 。 多发伤 : 同一致伤因素同时或相继造成一个以上部位的严重创伤。多发伤组织、脏器损失严重 , 死亡高。救护率时要特别注意观察病情和生命体征，详细检查伤情，防止漏检 . 。复合伤 : 是由不同致伤原因同时或相继造成的不同性质的损伤。如车祸致伤的同时又受到 汽车水箱热水的烫伤。复合伤增加了创伤的复杂性。救护要针对不同性质的损伤做出相应的 判断，及时给与急救措施 . 了解创伤分类可以了解其性质和严重程度，做出正确判断和急救措施 此外还可按伤情分类 按伤情分类 轻伤：指没有生命危险，无需特殊处理的伤情 : 无感染的软组织损伤、闭合性骨折。 重伤 : 指暂时没有什么危险 , 病人生命体征稳定，需严密观察，力争在伤后 12 小时内 处理。 （ 胸部外伤不伴有呼吸衰竭、腹部外伤没有内脏破裂或出血的可能、颅脑损伤没有意识障碍） 危重伤：指有生命危险，需紧急处理的伤情 .( ①收缩压〈 90mmHg 或脉搏 >120/ 分和 呼吸频率〉 30 次 / 分；②头、胸和腹部或腹股沟贯通伤 ; ③意识丧失或意识不清；④ 腕或踝以上创伤性离断；⑤连枷胸 ; ⑥两处或两处以上长骨骨折；⑦ 3 米以上坠落伤 . 救护目的 1. 维持生命：创伤病人由于重要脏器损伤 ( 心、脑、肺、肝，脾和脊髓损伤）以及失 血性休克可以出现呼吸、循环障碍，一旦发现呼吸心跳停止，立即进行心肺复苏 . 2 。减少出血，防止休克：严重创伤或大血管损伤容易引发失血性休克，在包扎止血 的同时注意及时补充血容量。 3 。固定骨折 : 骨折的固定减少了骨折端对神经、血管等组织结构的损伤 , 同时还可以 缓解疼痛。 （使用肢具、夹板和颈托） 4 。防止并发征的出现。 在各种突发情况下 , 创伤程度各不相同，急救时根据条件和伤情采取不同措施。尽管如此， 创伤急救又有其共同规律。我们需要掌握以下原则 : 全面了解、检查伤情，避免漏诊和误诊 , 注意自身保护和患者安全。 先抢救生命，重点判断是否有意识、呼吸、心跳。对呼吸心跳骤停者首先进行心肺复苏 . 先检查伤情，迅速有效包扎止血 优先包扎头部、胸部、腹部伤口以保护内脏 . 然后包扎四肢伤口 . 先固定颈部，然后固定四肢。 操作迅速、准确，动作轻巧 , 防止损伤进一步加重。关心体贴伤员。 尽可能佩戴个人防护用品 , 注意做好自我保护。 创伤急救措施 开放性创伤首先包扎止血。骨折病人给予固定制动。 建立静脉通路，血压＜ 90mmHg 者建立两条液路 . 尽量在上肢穿刺。先输晶体液后 输胶体液 . 呼吸困难者吸氧 , 必要时建立人工气道 , 行机械通气。血、气胸病人及早进行胸腔闭 式引流。 在没有明确病因情况下 , 禁止使用止痛剂，以免掩盖病情 。 （ 尤其是腹部创伤者 ) 密切观察病人生命体征。留置导尿者观察尿量及其颜色 . 并做好记录。 颅脑损伤病人，头偏向一侧。防止误吸 . 遵医嘱留取各项标本，及时送检并追回结果。 心跳呼吸停止者即刻进 心肺复苏 高级创伤护理的 10 个重点 A:Airway control with cervical spine immobilization （ 气道处理并颈椎制动 ) B: Breathing control （呼吸处理） C ： Circulation with hemorrhage control ( 循环处理并控制出血） D ： Disability （评估神经功能） E: Exposure ( 暴露伤者以进行彻底检查） F ： Fahrenheit （华氏温度—在暴露伤者时注意保温） G ： Get a history （采集病史 ) H ： Head — to — Toe （从头到脚的全身检查） I: Inspect back ( 检查背部 ) J: Jot down a note ( 记录） 九、急救处理及护理 护理要点： 保持呼吸道通畅及充分供氧 迅速止血 输液、输血扩充血容量及细胞外液 配血 各种引流管的留置观察 应激性溃疡的观察 血栓的预防 血糖的监测 重视心理护理 加强基础护理预防各种护理并发症 镇静与镇痛 1 ） 、在开放气道的基础之上，保证伤员有充足的氧气吸入 , 以改善气体交换 , 必要时上呼吸机 辅助通气。 2) 、清除口腔异物。如病人呼吸频率大于每分钟 30 次 , 或有呼吸困难 , 应尽快行气管内插 管的准备。对有颅底骨折的病人禁忌从鼻腔吸痰 . 注意吸痰的压力、深度及粘稠痰液的处理。 3) 、气管插管或气管切开者严格无菌技术操作。如气管插管后呼吸困难仍不缓解，则可能有严重气胸、血胸、或血气胸 , 应做好胸腔穿刺的准备与配合 . 2 多发伤导致活动性出血 , 可在短时间内丧失大量血液，直接造成血容量锐减而发生休克导致死亡。要尽快止住活动性出血 1) 开放性出血伤口：无菌敷料敷盖 , 加压包扎，压迫止血，变开放伤口为闭合伤口。 2 ） 骨盆骨折出血、软组织广泛出血，可使用抗休克方案 , 压迫止血，固定骨折，提高血压 ， 提高全身血液供应 . 3 ）抬高伤肢，增加回心血量 . 4) 体内脏器大出血，在抗休克的同时 , 做好术前准备。 5 ）备好各种夹板 , 固定骨折，控制休克 , 防止继发性损伤，如血管损伤。 6 ）严密观察伤口有无渗血、渗液或血肿，准确记录引流液的颜色、性质和量，发现异常及早通知医生 ，并认真做好护理记录。严密观察患者血压、脉搏、呼吸等变化 . ） 、迅速建立有效的静脉通道 : 迅速建立 2 ～ 3 条静脉通道，以防伤员休克失代偿后血压下降， 静脉萎缩，而导致穿刺困难。静脉通道应选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的 静脉，以利于提高静脉输液速度。疑有骨盆骨折、腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输 液 ; 不能在受伤肢体的远端输液。 护理要点 : 经常巡视注意观察液体的通畅情况 , 有无外漏及清醒患者的反应 . 根据医嘱和病情按时、合理准确用药、调节滴速等。 目前临床上多采用 16 ～ 18 号静脉套管针进行静脉穿刺 , 此法操作简单 , 穿刺速度快，容易固 定，管径粗，能迅速达到补充血容量的目的 . 3 抢救中一般均需留，观察尿液颜色、性质和量 , 目的是了解有效循置尿管环血量情况 及有无泌尿系统损伤和损伤程度。尿量减少提示血容量不足或处于休克期 ; 血尿则提示泌尿 系损伤；如有肢体受重物长时间挤压病史 , 患者 24 小时内出现茶褐色尿或血尿 , 提示可能并发了挤压综合征 . 休克、昏迷或危重患者要准确记录每小时或 24 小时尿量。观察尿量及液体出入量， 若尿量少 , 全身没有水肿情况，应立即查看输液的速度和量，导尿管是否畅通 4 疑有空腔脏器损伤需留置胃管做胃肠减压，并观察胃液颜色、性质和量。护理上应注意： 1) 妥善固定胃管，保持通畅 . 并经常轻轻转动 , 避免因长时间压迫食管而导致溃疡。避免脱出 . 2) 注意保持喂养管外端的清洁 .3 ）食物温度不宜过高 38 — 40 °С。逐渐增加量和浓度，先增加量再增加浓度 . 4) 防误吸，床头抬高 30 — 45 度 , 气管切开病人应气囊打气预防返流 对合并血气胸伤员，应及时协助医生行胸腔闭式引流术，减轻胸腔压力，改善肺气体交换功能，并严密观察引流液颜色、量、水封瓶水柱波动情况、有无气体等。置管后要妥善固定 , 确保通畅 . 如各种引流管较多不易分清时 , 应做好标记，便于观察护理 。 6 应激性溃疡的观察 ： 严重创伤后的应激反应 : 交感神经兴奋，体内儿茶酚胺类物质、糖皮质激素及胃泌素增高， 致使胃黏膜缺血、胃酸增加、黏膜屏障破坏， 从而导致胃肠黏膜的充血、水肿、出血、坏 死。严重者可发生应激性溃疡出血 . 出血多发生在伤后的 2--15 天，死亡率达 30- — 50% 。严 密观察患者胃液、呕吐物、大便等状况 . 7. 血糖的监测 机体在创伤、感染等应激原的作用下 , 可产生应激性高血糖。在一定程度上，危重疾病伴发高血糖的有害作用与糖尿病一样：能使伤口愈合困难、感染率升高、增加急性心肌梗死的 病死率、加重缺血性脑损伤、导致高渗性昏迷等。 空腹血糖值正常范围为： 3 。 9~6 。 0 mmol/L 入院后随机血糖大于等于 11.1mmol/L 或空腹血糖大于等于 6.6 mmol/L ，均列入高血糖组给以及时处理 , 但要保持在正常稍高的水平 , 以防低血糖。低血糖昏迷和原发病昏迷难以区别 . 及时监测血糖，２小时或４小时一次，必要时随时测 . 血栓的预防 ） 指导病人学会锻炼股四头肌、小腿肌肉群等长收缩、活动足踝部、做深呼吸及引体向上运动，及时督促病人按计划行各种运动。昏迷病人要协助进行各种被动运动 . 以预防深静脉血栓形成 . 2 ） 护理人员应重视清醒患者的主诉 , 若患者有下 肢沉重、胀痛感 , 应注意观察其双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，必要时测量两下肢相应的不同平面的 周径，若两下肢的周径相差 0 。 5 ㎝以上时，及时通知主管医师。 在病情允许情况下即应早期开始活动 重视心理护理 措施： 主动关心 , 同情伤员，紧急处理做到稳、准、轻、快 , 沉着冷静 , 给予其信赖感和安全 感 。 树立时间就是生命的观念，尽快采取相应的急救措施。 精心护理耐心倾听， 做好说服开导工作，解除其恐惧的心理 . 帮助其树立自信心 、促进心理的健全、加速康复 护士对伤员的焦躁行为应善于忍耐和克制，不计较伤员的过激言行 , 使伤员能配合各 项急救治疗措施，早日康复。 10. 加强基础护理预防各种护理并发症 1) 做到六洁 : 五官、皮肤、指 、趾、头发、 会阴清洁。四无：烫伤、压疮、坠床、口腔炎。 2 ）预防各类感染和护理并发症：伤口感染、肺部并发症、泌尿系并发症、压疮、口腔炎、足下垂、关节僵硬、肌肉萎缩、骨质疏松 等 . 11 。镇痛镇静 腹痛患者 , 在诊断不明时慎用或禁用强止痛剂，以免掩盖病情，贻误诊治 ; 创伤患者可由于疼痛及应激反应的增强而加重并发症的发生 . 注意倾听清醒病人关于疼痛的主诉 剧烈疼痛必须在查明原因后，方可给予镇静止痛药物。 骨折患者及时予以制动 , 烦躁不安者要加床栏 . 抢救物品五定 定数量品种 定点放置 定人保管 定期消毒灭菌 定期检查维修 保证急救物品完好率达 100% 。