创伤现场急救的原则和程序 紧急创伤生命支持 第一章 现场急救的原那么和程序 【急救的原那么】 一． 安全原那么：包括现场环境安全、诊疗安全、民事安全、刑事安全和医疗物资安全五个方面。 二． 科学原那么：在公认的技术规范基础上因地制宜进行个性化处理。 三． 人本原那么：以人为本，以病人的全然利益为导向指导医疗行为。 【现场急救的程序】一. 确保安全 二. 初步评估和处理三. 启动急救反应程序四. 进一步评估和处理五. 多学科综合处置 创伤急救链 确 初步 启动 进一步 多学科 保 评估 急救 评估 综合 安 及 反应 和 处置 全 处置 程序 处置 【具体步骤】 一． 确保安全： ( 一 ) 环境安全 1．安全对象：要保证被救人员安全、施救人员安全、现场围观人员安全。 2． 安全方法 ： 依照现场环境不同选择不同方法 。 如在怀疑煤气泄漏的现场，切勿按电门铃和使用 ，或任何电器及会发出火花的装置。进入现场之前，必须关掉无线 。在交通事故中，急救人员须第一在距离事故车辆 50－100 米的地点设置明显标志物 ， 并确保道路交通已受操纵，关掉汽车引擎，采取制动后方可进行急救。发生触电,必须第一用安全方法切断电源或将电源与伤者隔离后，方可接近触电受伤的伤者。 ( 二 ) 诊疗安全 1 ．诊疗技术安全：选择国际医学界公认的、权威的诊疗技术，幸免争议。 2 ．沟通安全：患者在现场突发重病或受伤后，常处于应激 性心理障碍状态，急救人员应与患者有效沟通，幸免误解以保证诊疗顺利进行。现场应注意以下几点： 从正面接近患者。 大声说明身份及目的。 适时安慰，充满信心，沉着平复，语言简洁明晰，逻辑清晰，态度和气。 救助儿童及婴幼儿时应第一征得监护人的同意。 (三) 民事安全：履行各种告知义务，对急救过程中可能显现的各种情形及后果进行必要的说明和说明，在可能情形下所有诊疗行为都应征得被救人员或监护人的同意。保留好各种诊疗证据。 ( 四 ) 刑事安全 ： 留心刑事问题 ， 保留一切可能与刑事侦察与鉴定有关的证据。 ( 五 ) 医疗物资安全：合理使用医疗设备，规范诊疗行为，杜绝医疗设备使用不当造成的安全意外。产生的医疗垃圾要用专用器皿储存，不能留在现场。防止医疗设备丢失、损坏。 【专门提示】：确保现场环境安全是任何急救现场第一要处理 的问题,在一个不安全的现场进行急救工作会带来更大的损害和缺 失；在整个急救过程中亦应注意诊疗安全、民事安全、刑事安全、医 疗物资安全。要成为一个杰出的院前急救工作者第一必须是一个杰出的现场安全专家。 二 ． 初 步 评 估 和 处 理 ： ( 一 ) 意义：急症病人病情复杂多样，表现各异，但不管是何 种疾病，急救人员都应第一对病人最差不多的生命体征进行判定，并及时做出相应处理。危重病人的现场病情瞬息万变，急救人员必须争 分夺秒、分清主次。 ( 二 ) 评估内容 1．意识 〔response〕 2．气道 〔Airway) 3．呼吸 〔Breathing) 4． 循环 (Circulation) ( 三 ) 评估及处理方法：具体方法见差不多生命支持部分。三． 启动医疗急救反应系统 ( 一 ) 定 义 : 紧 急 医 疗 救 援 系 统 〔 Emergency Medical System〕指对意外事件进行响应的专门体系或机构，针对医疗急救的系统称为 ( 二 ) 启动方式： 1． 使用集群通信系统 〔 800 兆无线通信〕或移动 通知场馆指定人员； 2． 必要时也可直截了当呼叫或拨打〝120〞。 四． 进一步评估和处理 ( 一 ) 进一步检查 ： 在病人一辈子命体征稳固的基础上对病人进行详细的体格检查和可能的仪器检查 进一步现场处理：针对病人的具体情形在现场进行进一步医疗处置。五． 合理转送： ( 一 ) 第一本着就近、就伤、就能力原那么，转往邻近定点医 院。 ( 二 ) 大型灾难事故时由 120 调度中心统一安排转送分流工 作。 【专门提示】：善用旁观者 在进行急救时，应尽量利用旁观者、理想者协助以下工作： 确保现场环境安全，例如关心指挥交通，坚持秩序。 关心疏散其他旁观者，确保伤者的隐私受到尊重，并让伤者有足够的清新空气。 协助处理伤势：指导他人实施直截了当压法协助禁止伤口 出血。 其他工作：打求助 、传递急救用品、安排搬运伤员、引导抢救车、安慰伤病者、记录伤病者资料。 第二章 创伤的现场急救 第 1 节 创伤概述 一、 定义： 创伤〔 trauma 〕是指各种物理化学及生物的外援因素作用于机 体，导致机体组织器官完整性遭到破坏，以及同时或相继显现的功能 障碍和精神障碍。同一解剖部位或脏器的多处损害叫做多处伤。同一 致病因子引起的两处或两处以上的部位或脏器的损害，其中至少一处损害危及生命，称为多发伤。多发伤属于较严峻的创伤，多在受伤暴力较大时发生，如车祸、塌方、高处坠落。 二、 分类 ( 一 ) 按致伤缘故分类 如摔伤、挫伤、扭伤、切伤、刺伤、撕裂伤、挤压伤、火器伤。 ( 二 ) 按受伤部位和组织器官分类 如颅脑伤 、 颌面伤 、 胸部伤、腹部伤、骨折、关节脱位、血管伤等。 ( 三 ) 按伤处与外界的关系分类 如开放伤 、 闭合伤 、 穿透伤、贯穿伤等。 三、 创伤的评估 ( 一 ) ABCDE 评估法： 在现场应对对病人进行迅速有效的首次评估，其目的是为了正确地判定伤情与生命体征情形，确立抢救的优先顺序。重伤患者，要优先处理威逼生命的因素，如心跳呼吸停止、大出血等。首次评估必须迅速有效，不可白费时刻，内容包括： A-----检查气道是否通畅、有无异物等。B-----呼吸情形 C-----循环情形以及大出血是否有效操纵。D-----肢体功能障碍，意识障碍状况。 E-----暴露受伤部位，幸免遗漏严峻致命伤。 ( 二 ) 〝CRASHPLAN〞： 开放伤容易发觉，闭合伤比较隐藏，易被遗漏。为了不致遗漏重 要的伤情，对伤员的体格详细检查，应遵循一定程序，美国 Freeland 等建议， 急救医师对创伤病人检查时应牢记〝 CRASHPLAN 〞。 C=Cardiac (心脏 );R=Respirator y 〔呼吸〕 ;A=Abdome n 〔腹部〕 ;S=Spine 〔脊柱〕;H=Head〔头部〕;P=Pelvis〔骨盆〕;L=Limb；A=Arteries； N=Nerves〔神经〕。 ( 三 ) 院前创伤评分 创伤评分是以计分的形式来估算创伤严峻程度，分值高低能反映 伤员的预后，在大批伤员抢救时尤为有用。目前用于创伤评分的方案专门多，下面简单介绍几种常用的评分方法。 1 ． 创伤指数 是以解剖部位、伤员生理变化、创伤类型为 指标估算伤情。常用于院前现场急救。 9 分以下为轻伤； 10~16 分为 中度伤， 17 分以上为重度伤，应住院治疗， 项目 记 分 1 3 4 6 创伤部位 四肢 背 胸或腹 头颈 创伤类型 撕裂或挫伤 刺伤 钝伤 火器伤 循环状态 外出血 收缩压 60~100mmHg 脉率 100~149 次 /min 收缩压 60mmHg 脉率 140 次 /min 无血压 脉率 55 次 /min 呼吸状态 胸痛 呼吸困难 发绀 呼吸停止 意 识 嗜睡 模糊 浅昏迷 深昏迷 2 ． CRAMS 评分 是以生理变化和解剖部位评分，以循环 〔 C 〕、呼吸〔 R 〕、腹部〔 A 〕、运动〔 M 〕、语言〔 S 〕为评分指标， 每项正常记 2 分、轻度专门记 1 分、严峻专门为 0 分，五项相加总 分越小，伤情越严峻。总分 8 分为重伤，也用于院前急救。 四、 创伤的现场处置 ( 一 ) 创伤的现场急救时刻点： 1． 黄金1 小时：是指从受伤瞬时至伤后 1小时以内的时刻。它是以院前、院内抢救的连续性为基础的提高创伤生存率的最正确时刻窗。流行病学资料说明，创伤病人的死亡呈三个峰值分布。第一个峰值显现在伤后数秒至数分钟内，称即刻死亡，约占创伤总死 亡率的 50 %，死因多为重要生命器官的破坏,如大脑、脑干、高位脊 柱、心脏、主动脉及其他大血管的严峻损害、呼吸道堵塞等。这些 伤员由于伤情严峻,往往专门难抢救。第二个峰值为创伤发生后数分 钟至数小时内, 称早期死亡，约占创伤总死亡率的 30 %，这一时期的死亡率与抢救措施有直截了当关系。死亡缘故多为创伤后硬膜外或硬膜下出血、血气胸、腹部内脏器官破裂、骨盆骨折或多发性创伤 及难以操纵的大出血.第三个峰值一样显现在伤后数周内，称后期死 亡，约占创伤总死亡率的 20%，死因多为严峻感染、毒血症和多脏器 功能不全综合征。如能在 1小时内将病人转送至能够做确定性救命手术的手术台上，那么可大大提高创伤病人的急诊救治率。 2． 抗休克 30 分:是指伤后在休克发生早期，自体回输 250ml 左右组织间液，连续 30 分钟而提出的时刻概念。它强调及时的、正确液体复苏，以坚持差不多的灌注，以延长或坚持为确定性救命手术制造安全的全身灌注条件，减少并发症。这也是关于休克 的操纵时刻要求：即失血 / 创伤性休克要在 30 分钟以内得到有效干 预 3 ． 〝铂金 〞 10 分 钟 : 比黄金更贵重 ， 这段时刻内假如出血 被操纵，不发生窒息，即可幸免专门多创伤病人死亡。〝白金 10 分钟〞期间是以减少或幸免心脏停跳发生为处置目标，为后续的抢救赢得时刻。 4 ． 〝钻石〞 4 分钟：几乎没有医疗机构能够在 4 分钟内完成将胸部创伤的心搏骤停患者从现场转送至医院急诊手术室并打开胸腔，完成开胸心脏按压的所有必要预备条件。〝没有按压，血液 可不能流淌〞。因此创伤性心搏骤停唯独的期望是现场标准心肺复 苏。 5． 总结 心跳停止的病人要争取在 4 分钟内进行差不多 CPR 。 可操纵的出血、解除窒息保持呼吸道通畅应该在急救铂 金 10 分钟内完成 休克应该在抗休克 30 分内有效地干预 胸、腹、盆腔的内脏损害出血、严峻的颅脑伤应该在黄 金 1 小时内进行确定性的救命手术 只有在上述时刻窗分别正确有效的应对，才能真正保证从伤后到最终的救治在时刻窗和措施上的连续性和完整性 ( 二 ) 救治原那么和程序：创伤的现场急救亦应遵循确保安 全、初步评估和处理、启动应急反应程序、进一步评估和处理、合理转送这 5 个差不多程序。 第2节 颅脑损害 一、 概述 ( 一 ) 定义：颅脑损害分颅伤和脑伤 颅伤是指：头颅软组织伤〔头皮血肿、头皮裂伤、头皮 撕脱伤和颅骨骨折〕。 脑伤是指：以脑损害为主的各种颅内组织伤。分开放性和闭合性两类，常见病理类型有：脑震荡、脑挫伤、脑裂伤、硬脑膜 下出 血、硬脑膜外出血、蛛网膜下出血、脑内出血。 ( 二 ) 颅伤和脑伤常常同时存在相互阻碍，决定患者预后的要 紧是脑损害，因此颅脑损害的中心问题是脑损害，临床救治以脑损害为主。在分别认识分析的同时，也要作为一个整体来明白得。 二、 现场诊断 ( 一 ) ( 二 ) 病史：多有明确的头外伤病史分类特点： 颅骨骨折： 有些线形骨折局部有头皮伤痕，但无助于诊断，行 X 线 摄片常能确诊。线形骨折院前无须专门治疗，但要当心并发脑损害和继发颅内出血等病变。 凹陷性骨折：轻者压迫、重者破坏局部脑膜、血管和脑组织、并继尔引起颅内继发性病变。凹线性颅骨骨折，院前急救者能够触知。应尽快送院治疗。 颅底骨折： 球结膜下出血、眶周广泛出血——熊猫征(颅前凹) 脑脊液外流——耳漏、鼻漏〔颅后凹〕 枕下部肿胀，瘀斑，乳突部皮下淤血斑(颅后凹) 脑损害： 脑震荡：外加作用头部后赶忙发生意识障碍，表现为神志不清或完全昏迷，连续数秒，数分钟，数秒钟或更久，但一样不超 过半小时。清醒后可有逆行性健忘，后可头痛、头昏、恶心、呕吐等， 通常在短期内自行好转。神经系统无阳性体征。 脑挫裂伤：意识障碍多较严峻，连续的时刻较长，重者 可伴有数月或数周的昏迷。可继发脑水肿或出血使伤后早期的症状加 重。意识复原后多有头痛和脑激惹及功能障碍。常有明显植物神经功能紊乱。 硬膜处血肿：在受伤当时曾有短暂意识障碍，多有意识 好转期或中间清醒期。后因颅内出血使颅内压迅速上升。显现颅内压增高症状，意识障碍再度加重。血肿侧瞳孔先缩小而后散大，光反射也随之减弱而消逝。继尔对侧瞳孔也散大，生命功能随之衰竭，终因呼吸衰竭而死亡。 硬脑膜下血肿：单凭临床症状只能估量颅内有急性出血或血肿形成可能，而难确信血肿一定位于硬脑膜下腔。 蛛网膜下腔出血：较重的颅脑损害病例，几乎无不伴发 蛛网膜下腔出血。出血少者可无专门症状，出血多者可能显现剧烈头痛、高热、颈项强直，以及巴氏征，克氏征阳性等。 开放性颅脑损害是指颅骨和硬脑膜破旧，脑组织直截了 当或间接地与外界相通。约占颅脑损害的 17%。平常多因锐器、钝器 打击和坠伤与跌伤所造成，战时那么多由火器致伤。临床表现因受伤 缘故、方式和暴力大小不一而差别悬殊，但大多数均有不同程度的昏迷，创口及伤道内出血、局源性脑症状以及易并发感染，专门是火器性，其伤情多较严峻、变化快、疗效较差、后遗症多和死亡率高。 睁眼反应 自动睁眼呼吁睁眼 计分 4 3 言语反应 回答正确回答错乱 计分 5 4 运动反应 按叮嘱动作刺痛能定位 计分 6 5 Glasgow 昏迷分级和计分法 刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时能躲避 4 不睁眼 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1 小于 4 分预后不良，大于 8 分预后较好。 三、 现场处理 ( 一 ) 头部止血 ( 二 ) 气道治理，防止窒息 ( 三 ) 有耳漏鼻漏时严禁堵塞耳鼻 ( 四 ) 对症处理 ： 头皮有活动性出血时可采纳加压包扎或缝合止血，以免发生失血性休克。失血过多者及时输血和补液，补充血容量。 ( 五 ) 治疗颅高压 头高位:抬高头肩部 15 度 脑疝形成 气管插管高流量通气 PaCO2 坚持在 30-35mmHg 2) 0% 甘露醇 125---250ml 静滴， 20 分钟内滴完， Q6H 3) 速尿 40mg 静注配和甘露醇使用。 四、 转送要点 ( 一 ) 需将伤员迅速转送到神经专科医院 ( 二 ) 昏迷伤员取头侧位 ， 以利口腔 、 呼吸道分泌物和呕吐物 排出 【专门提示】 发生开放性颅脑损害后，由于脑组织与外界相通，极易造成颅内感染，因此，伤口应迅速用洁净敷料包扎固定，爱护外露脑组织及伤口免受污染。外流的脑组织切勿推回颅腔内！ 第3节 胸部损害 一、 概述： ( 一 ) 定义 ： 胸部创伤包括胸壁 、 胸腔内脏器和膈肌的直截了当性损害以及由此产生的继发性病变 ， 如链枷胸 、 血气胸 、 纵隔气肿、心包填塞等。胸部创伤的发生率仅次于四肢伤和颅脑伤，居第三位， 约占全部创伤的 10-25%。 ( 二 ) 分类 ： 按致伤缘故和伤情分类 可分 为 : 闭合性损害,是胸部受暴力撞击或挤压所致的胸部组织 和脏器损害，但胸膜腔与外界大气不直截了当相通。常见的致伤缘故有挤压伤、钝器打击伤、高空坠落伤、爆震伤等。轻者只有胸壁软组 织挫伤或单纯性肋骨骨折,重者可有内脏损害(要紧是心肺损害)、多 处肋骨骨折,并可引起气胸、血胸、纵隔或皮下气肿、损害性窒息及 膈疝等。爆震伤是爆炸产生的强大气流冲击波作用于胸部而引起胸内脏器〔要紧是肺脏〕的损害，要紧见于战时，平常可见于工矿爆炸事故。偶可由于吸入火焰、高热气体或蒸气而伴有呼吸道烧伤。胸部闭 合性损害的严峻程度取决于受伤组织或器官的数量和伤情，以及有无胸外合并损害。 开放性损害，损害穿破胸膜，使胸膜腔与外界相通，造 成气胸、血胸或血气胸，有时还可穿破膈肌或伤及腹内脏器。要紧见 于战时的火器伤，在平常多为锐器刺伤。 按损害程度分类 可分两类： 非穿透伤，只伤及胸壁，而胸膜或纵隔完整无损。 穿透伤，损害穿通胸膜腔或纵隔。 按伤道情形分类 可分三类： 贯穿伤，损害既有入口又有出口，常伴有内脏损害。 盲管伤，伤道只有入口而无出口，往往有异物存留，易致继发感染。 切线伤，伤道仅切过胸壁或胸膜腔周缘。 ( 三 ) 病理特点 胸廓完整性及胸廓运动和谐性的破坏： 正常呼吸运动 有赖于完整的胸廓解剖结构及其运动的和谐和对称。在胸部损害专门 是在发生多根肋骨双骨折、双侧多根肋骨骨折、合并胸骨骨折的肋骨骨折时，受伤的胸壁部分脱离胸廓整体，失去支持，形成浮游〔动〕胸壁，也称连枷胸。该部分胸壁在吸气时反而向内塌陷，使伤侧肺受压不能膨胀，并使伤侧胸膜腔内压力增高，纵隔向对侧移位，使对侧 肺也受压缩，在呼气时该部分胸壁反而向外膨出，伤侧胸膜腔压力变小，肺膨胀，致使肺内二氧化碳不能排出，因此产生矛盾〔反常〕呼 吸。其结果是肺通气量减少，残气量增加，二氧化碳蓄积,缺氧,纵隔摆动和扑动，回心血量减少，心搏出量减少。上述变化可导致呼吸循环功能的严峻紊乱甚至衰竭。 正常胸膜腔负压的减小或消逝： 正常胸膜腔负压(- 4～ -10cmH2O)的存在，对坚持正常的呼吸运动,保持肺组织膨胀和肺的表 面张力差不多上专门重要的。发动气胸〔专门是张力性气胸或开放性 气胸〕、血胸、血气胸时，胸膜腔正常负压减小、消逝甚至变成正压， 伤侧胸膜腔内压力增高，肺受压而萎缩，纵隔向对侧移位，使对侧肺组织受压，纵隔摆动，其结果是肺呼吸面积及通气量减少而致缺氧。静脉因心血量的受阻使心排血量下降，均可造成呼吸循环功能不全， 这种病理生理改变在开放性气胸或张力性气胸时尤为明显而严峻，此 外胸壁或膈肌完整性的破坏也对胸膜腔正常负压产生阻碍。 胸膜－肺休克： 在胸部开放性损害时，大量空气进入 胸膜腔，对满布神经末梢的胸膜和肺产生强烈的刺激，以及由于纵隔 摆动对迷走神经的牵扯刺激，均可引起反射性呼吸循环功能失调而导致休克，称为胸膜－肺休克。 循环功能不全或衰竭： 在存在浮游胸壁、反常呼吸运动、胸膜腔负压减小或消逝的胸部损害中，胸膜腔内压力增高，纵隔移位、摆动和扑动，使腔静脉扭曲移位，静脉血向心回流受阻，回心 血量减少,心排出量减少,冠状动脉灌注及外周循环灌注不良，导致循环功能不全或衰竭。在有大量血胸或有心脏大血管直截了当损害时， 就容易显现循环功能不全。循环功能不全又可引起肺内血流灌注减 少，从而加重了通气 / 灌注比例失调,进一步阻碍呼吸功能。 呼吸道梗阻： 严峻胸部损害,由于肺组织内出血,支气 管的痉挛及分泌物增多，或因疼痛使伤员不能作有效的咳嗽排痰动 作，使呼吸道内分泌物，血痰或呕吐物积存而产生呼吸道的梗阻，引起缺氧甚至窒息。 二、 现场诊断 ( 一 ) 病史：详细询问受伤的时刻、地点、致病方式、处理通 过，但紧急情形下应赶忙进行救命性措施，如开放气道、操纵大出血、解除心包填塞和张力性气胸等，在向患者或护送者询问病史，尽可能得到有助于诊断的信息。 ( 二 ) 临床表现 疼痛 受伤部位剧烈疼痛，呼吸或咳嗽时加剧。 出血 能够是胸壁伤口的出血，也能够表现为血胸。 咯血 较大的支气管损害和深部肺组织损害后带有咯 血。但肺损害不一定都有咯血。肺表面挫伤可无咯血或伤后数日才于 痰内显现陈旧性血块。肺爆震伤者在口、鼻腔内可见血性泡沫样分泌 物。 呼吸困难 气胸、血胸、连枷胸、反常呼吸、肺损害、 纵隔气肿、呼吸道梗阻均可引起不同程度的呼吸困难。 休克 见于严峻胸廓创伤，心脏和大血管创伤引起的 大量失血、心包填塞以及心脏功能衰竭均可导致休克；开放性气胸可 引起胸膜－肺休克。因治疗原那么不同，应鉴别各种不同缘故引起的 休克。 皮下气肿及纵隔气肿 常见。空气来源于肺、气管、 支气管或食管的裂伤，经裂伤的壁层胸膜、纵隔胸膜或肺泡细支气管周围疏松间隙沿支气管树蔓延至皮下组织，胸壁皮下气肿最先显现， 纵隔气肿先显现在颈根部。严峻时〔如存在张力性气胸〕，气肿可迅速沿皮下广泛蔓延，上达颈面部，下达腹壁、阴囊及腹股沟区。张力性纵隔气肿还可压迫气管及大血管而产生呼吸循环障碍。 胸壁伤口、伤道 在开放性胸部创伤时，在胸壁可见伤口，依照伤口、伤道在胸壁的位置可判定可能被伤及的胸内脏器， 以及是否同时有腹腔内脏器的损害。 三 、 现 场 处 理 ( 一 ) 保持呼吸道通畅 及时清除口咽部异物，吸净气管、支 气管中的血液和分泌物，防止窒息，必要时作气管插管或气管切开术。 ( 二 ) 补充血容量 纠正休克 对有失血性休克表现的病人 ， 迅速建立两条以上静脉通道，快速输液纠正休克。 ( 三 ) 气胸、血胸的处理 开放性气胸先将伤口闭合，再按闭合性气胸处理。张力性气胸危及生命，先用粗针头穿刺胸腔减压，变张力性为开放性，再做胸腔闭式引流。胸部创伤患者宜患侧卧位。 开放性胸部创伤的现场处理 ( 四 ) 心脏填塞的处理 心包穿刺既可作为心脏填塞的诊断方法，也是有效的急救措施。一旦诊断明确，赶忙送医院手术治疗。 ( 五 ) 链枷胸处理方法：多根肋骨多处骨折致胸壁软化者需； 赶忙纠正反常呼吸 凹陷处加垫 小手挂 宽带固定 患侧半卧位 ( 六 ) 创伤性窒息 ： 受伤时伤员可能发生呼吸暂停或窒息 ， 全身紫绀或神志不清，但一样均能复原，仅有少数伤员，因呼吸停止过久，而发生心跳骤停。创伤性窒息可无明显的胸部损害，但一样多伴有多发性肋骨骨折，血气胸、脊柱骨折或心肌挫伤等合并伤。急救时症状多能自行复原，预后良好，要紧治疗其合并伤，病人应休息、吸氧、疑有神经系统症状脑水肿时应限制进液量。 ( 七 ) 胸部创伤诊断与处理 创伤 可能显现的征象 早期处理 张力性气胸 呼吸困难，患侧胸部膨隆及活 动度减低，气管偏向健侧，叩诊呈过度反响，呼吸音减弱， 静脉怒张。 胸腔穿刺减压，尽早胸腔闭式 引流 开放性气胸 胸壁有吸吮伤。 封闭包扎创口，使其闭合，必 要时气管插管，人工呼吸。 心包填塞 气胸 肋骨骨折血胸 皮下气肿纵隔气肿膈肌破裂 创口位于心前区或火器伤，刀伤部位通过心脏。 叩诊有过度反响，呼吸音减弱。 局部压痛，可有骨擦音，可有反常呼 吸。 叩诊呈浊音。 触诊皮下有捻发感。 心路冲击气肿纵隔产生爆破音。叩浊或过度反响。纵隔气 心包穿刺，尽早开胸手术。 少量气胸穿刺抽气，胸腔闭式引流。 1 、外固定包扎止痛。 2 、纠正 呼衰和循环衰竭。 3 、气管插管 人工呼吸。 纠正休克，少量血胸穿刺，大量胸腔闭式引流。 —— 手术 支气管破裂 肿，气胸或张力性气胸，纵隔 食管破裂 气肿。 假性缩窄症状，上纵隔受压征 纠正休克，尽早手术，坚持呼 主动脉破裂 或收缩期杂音气管右移，或左 吸交换，有心包填塞赶忙心包 心脏挫伤 侧血胸。 心电图可见：复极障碍，心律及传导障碍，心梗征象。 穿刺减压。 监护、吸氧、纠心律、纠心塞。 四、 转送要点 ( 一 ) ( 二 ) 保持适宜体位 紧密监护循环征象 【专门提示】 胸部创伤早期应当立断，尽早纠正呼吸功能，与坚持循环功能， 抓住要紧矛盾，分清轻重缓急，及时处理最危险的、威逼生命的伤情。 第4节 腹部创伤 一、 概述 ( 一 ) 定义：腹部创伤范畴较广，凡横膈以下，盆底以上躯干部的创伤，均属腹部伤。包括腹壁、腹腔内脏器〔肝、脾、胃肠等 〕 、盆腔脏器〔直肠、子宫、膀胱等 〕 、腹膜后器官〔肾、胰、腹主动脉、下腔静脉等〕和横隔、盆底本身的损害。腹部创伤属于一般外科治疗范畴 。 由于骨折有共同的诊治标准 ， 脊柱和骨盆的骨折常划归矫形外 科 〔骨科 〕 处理 。 这类骨折常合并腹膜后或盆腔脏器损害 ， 不能忽视。 二、 分类：腹部创伤可分为开放伤和闭合伤两大类。开放伤多由利器或火器所致，按腹膜是否破旧又分为穿透性和非穿透性两 种。穿透伤多数伤及脏器，诊断常较明确。闭合伤常由挤压、碰撞、拳击、足踢等钝性暴力引起，故又称钝性损害；易伤及实质性肝器如肝、脾、肾、胰等；也可伤及空腔脏器如膀胱或胃肠道等。 三、 现场诊断 ( 一 ) 确定有无内脏创伤 单纯腹壁挫伤一样症状轻微，多无发热 、 内出血或其他全身表现 。 个别病例因腹壁血管破裂而显现血肿，可有局限于受伤部位的疼痛、触痛及肿块等，随时刻的延长症状可逐步缓解。对某些难于判定的开放伤，可作伤道造影，以明确伤道是否通入腹腔。 ( 二 ) 判定内脏损害性质 内脏损害有空腔脏器破裂或实质脏器创伤两种，各有其表现特点： 空腔脏器破裂要紧表现为急性腹膜炎。体温逐步升高、脉搏增快；腹痛加剧，腹式呼吸运动受限，腹部有压痛、反跳痛、肌抗击；肠鸣音减弱或消逝； X 线检查多可发觉气腹。后期显现感染性休克的一系列表现，但一样可不能在数小时死亡。 实质性脏器损害，要紧表现是腹内出血。肝或胰腺损害时，因胆汁、胰液流入腹腔，可有化学性腹膜炎的表现，临床可有腹膜刺激征。出血多时，腹部叩诊有移动性浊音，同时专门快显现贫血征象，血红蛋白逐步下降，陷入失血性休克状态，假设不及时抢救， 短期内即会危及生命。 ( 三 ) 需同时注意有无腹膜后器官膈肌和其他部位及系统的 创伤 ， 如泌尿系统创伤常有血尿 ； 肾损害有腰部疼痛和肿胀或有局部瘀斑等 。 腹膜后大血管破裂假设未破入腹腔 ， 可在腹膜后形成大血肿并引起休克 。 由于膈肌随呼吸运动而上下移动 ， 呼气时可高达乳头水平，故下胸部穿通伤常波及膈肌或腹腔内脏器，造成胸腹联合伤。膈肌穿孔后会形成膈 疝 , 需及时修补。合并肝脏损害 时 , 还可形成胆道胸膜瘘。胸或背部有骨折的伤员，有伤及腹部器官的可能，如肋骨骨折可合并肝或脾破裂 ； 腰椎横突骨折的症状需与肾 、 十二指肠创伤相鉴别；骨盆骨折可伴有盆腔脏器损害或腹膜后血肿等。 四、 现场处理 ( 一 ) 一样措施：凡疑有内脏损害者均应禁饮食 , 预以输 液 , 并作好输血预备。仰卧屈曲位减轻疼痛刺激。 ( 二 ) 开放伤有肠管脱出时 ， 可用生理盐水纱垫敷盖 ， 外加无 菌敷料包扎，或外罩盆、碗后包扎。原那么上不应将内脏还纳，以免 污染腹腔。假设有颅脑、胸部、骨折等复合伤，应一并采取急救措施。 ( 三 ) 异物刺入时不能将其赶忙拔出 ， 应妥善包扎固定后转送至医院急诊手术处理。 ( 四 ) 监护及观看 严密观测病情变化有重要意义。伤 后 24 小时内应注意测量血压、脉搏和呼吸，至 少 30 分钟一次；每 30～60 分钟检查腹部体征，并测定体温顺血红蛋白。观看尿、大便、呕吐物的性质和量 。 这些观测有助于明确诊断和判定病情进展 。 伤员脉搏加 快，体温上升，腹膜刺激征更明显时，提示空腔脏器破裂有进展；假设血红蛋白和血压下降，脉压变狭，脉搏加快，甚至显现烦躁不安, 面色惨白,皮肤湿冷等,便说明内出血量专门大,需及时处理。观看期 间应卧床休息，适当应用抗生素。开放性创伤时应预防性注射破伤风抗毒血清。诊断不明确时，禁用吗啡、呱替啶等止痛药，以免掩盖病情。 五、 转运要点：尽快转送，紧密监控血压循环征象。 【专门提示】 开放性腹部损害时假设腹腔脏器脱出肠管甚多，现场无条件处理时， 经用无菌生理盐水冲洗后，可将肠管送入腹腔；并应及时转送，以免过久暴露及过度牵拉系膜根部加重创伤性休克。 第 5 节 脊髓损害的现场急救 一． 概述 ( 一 ) 发病率：创伤性脊髓损害是常见的可治终生残疾的缘故之 一，年发病率 50/100 万人口。运动员发病率更高，坠落伤是首要的发病因素。 ( 二 ) 损害特点：脊髓损害与脊柱骨折尽管解剖平面通常情形下是一致的 ， 但也有个别不一致的时候 。 神经损害的严峻性也变化专门大，一样情形下，上位脊髓损害更严峻。约半数的脊髓损害可引起四肢瘫痪。近年来通过改进早期现场急救固定技 术，减少和幸免了了专门多搬运中的二次损害，使不完全脊髓损害比率逐年提高，大大提高了提高了此类病人的预后。 二． 现场诊断 ( 一 ) 病史：有明确脊髓损害病史，如跌落、冲撞、扭曲等外伤史。 ( 二 ) 临床表现 颈髓损害的临床表现： 上位精髓〔 1-4 节段〕损害：完全断离的病人多在现场死 亡。凡能入院病人均为不完全损害。损害尽波及颈丛时显现其支配区域麻木疼痛、感受减退或消逝、肌肉可有不同程度的瘫痪，病人可因膈肌不全瘫痪显现呼吸困难。如损害范畴大，程度深，可显现躯干及四肢所有感受消逝，肌肉瘫痪，说话吃力，张口呼吸，无力咳嗽，多因缺氧死亡。 下位精髓损害〔 5-8 节段〕：临床较多见，以颈 5-6 节段 多见。颈 5-8 和胸 1 节段神经的前支组成臂丛，支配双上肢的感受合 运动以及前锯肌、背阔肌、胸大肌、胸小肌的运动。颈 5-8 节横断时 颈部以下上下肢完全瘫痪，感受功能丧失，但双上肢瘫痪情形虽损害平面不同其临床表现亦不同。 胸髓损害：一样常用的定位标志是：胸骨角平对胸 2 ，乳 头对应胸 4 ，剑突对应胸 6 ，肋弓对应胸 8 ，脐对应胸 10，腹股沟韧 带重点平对胸 12 。胸髓横断时双上肢运动感受均正常〔胸 1 损害除 外〕，损害平面以下的肋间肌、腹肌等躯体肌及下肢肌肉均瘫痪，皮 肤反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射均消逝。 腰骶髓损害：腰 1-4 横断时骶丛的功能全部丧失，腰丛依 照平面同表现不同。骶髓高位横断时骶丛大部分功能丧失，骶丛低位损害时可保留骶丛大部分功能。 三． 现场处理 ( 一 ) 处理原那么：第一评估及处理病人的气道、呼吸、循环等差不多生命支持内容 ， 翻转病人市要尽量〝原木样滚动〞 ， 搬抬要〝水平样搬抬〞 ， 转运时需专用担架及固定设备充分有效固定后转运。 ( 二 ) 器材设备：硬脊柱固定板、头部固定器、颈托、约束带、衬垫等。铲式担架不能单独使用作为颈椎损害病人的搬抬。 四． 颈椎损害处理步骤 ( 一 ) 颈椎骨折病人的手锁翻转法 适用于疑有脊椎骨折的俯卧病人的翻转，最大限度地进行 〝原木样滚动 〞 , 稳固受伤脊椎，幸免神经损害。 手锁方法有头锁、头肩锁、双肩锁、头胸锁、头背锁、胸背锁、膝锁等。 急救人员要依照现场情形灵活运用上述手法。 在搬运此类伤员时要注意用劲方法 , 幸免受伤。 ( 二 ) 方法与程序 操纵现场：抢救员由正面走向伤者，环顾四周，确保环境 安全的情形下接近伤者。如伤者清醒，向伤者说明并警告伤者不要做任何动作。 将俯卧患者翻转成仰卧位 : 抢救员 B 在伤者的身旁跪下第一用头背锁固定伤员头颈 部 , 抢救员 A 跪在伤者的头顶位置，对伤者进行头肩锁 ( 改良斜方肌挤压法 ) 固定头 部 , ， 抢救员 C 在抢救员 B 身旁靠近伤者下肢处跪下。抢救员 B 对伤者进行肢体摆放使伤者适合翻 身 . 抢救员 C 协助。 三人按原木样滚动原那么将伤者转到 90 度侧位，转动时保持头颈胸腰腹在同一轴向。抢救员 B 对伤者进行胸背锁固定完成 并发出指示后，抢救员 A 才可松开头肩琐，转换另一侧头肩锁 . 〔现 在 C 可将硬脊担架从患者脚侧插入，紧贴患者后背，然后按后面顺序直截了当将病人转放在担架上〕 抢救员 A 指示抢救 员 B 及抢救员 C 对伤者进行躯体轴 位转动 , 使伤者成仰卧位。患者仰卧后，抢救员 B 对伤者进行胸锁固 定并发出指示，抢救员 A 更换成头锁固定。 当抢救员 A 完成头锁并发出指令后，抢救员 B 才能够松开胸锁，抢救员 B 将一只手的食指放在伤者前胸正中央胸骨处， 指引抢救员 A 将伤者的头部向头顶测牵引后，慢慢转动调至正中位置 抢救员 B 对伤者进行初步 RABC 检查。确定颈部无出血 后，抢救员 C 预备颈托固定 将仰卧伤者移到长脊板上 抢救员 B 用胸锁固定伤者头部 , 抢救员 A 转换成头肩 琐固定伤者 , 抢救员 B 和 C 做好转动伤者的预备 三人将伤者向抢救员 B 方向转动成侧位 , 抢救员 C 将 长脊板紧靠伤者 . 抢救员 B 检查伤者背部伤情 抢救员 B 使用胸锁替换抢救员 A ，使抢救员 A 转换成双肩锁 ( 斜方肌挤压法 ) 固定伤者，抢救员 A 指示抢救员 B 和 C ，使用横推法，使伤者移上长脊板。 抢救员 B 用胸锁替换抢救员 A 使其转换成头锁；抢救 员 B 和 C 调整伤者在长脊板上的位置并在伤者两腿之间放衬垫 , 然后为伤者进行安全带固定。 抢救员 B 使用胸锁,抢救员 A 和 C 同时对伤者上头部固定器。转运途中注意保持呼吸道通畅。 手锁动作流程：头背锁---头肩锁(改良斜方肌挤压法)--- 胸背锁---头肩锁---胸锁---头锁---胸锁---头肩锁---胸锁---双肩锁---胸锁 第6节 烧烫伤 六、 概述 (一) 定义：烧烫伤是由火焰、高温液体/固体和强辐射热引起的损害称之为烧伤。也由高温、化学物质或电引起的组织损害。 (二) 电灼伤是由电流流经躯体时产生 5000℃以上高温引起 的，有时又称为电弧烧伤。在电流进入躯体的部位，皮肤常常被完全 破坏和烧焦。因为接触带电体的皮肤电阻专门高，大量的电能在那儿 转换成热量使表面烧伤。大多数电灼伤也严峻损害皮下组织，烧伤的范畴和深度各不相同。阻碍范畴可能比灼伤皮肤的面积大得多。严峻的电休克可使呼吸暂停、心律不齐，引起危险的心率紊乱。 (三) 化学烧伤可由各种刺激性和有毒的化学物质引起，包括 强酸、强碱、苯酚、甲苯〔有机溶剂〕、芥子气、磷等。化学烧伤可引起组织坏死并在烧伤后几小时慢慢扩展。 七、 现场诊断 ( 一 ) 估算烧伤面积 手掌法 伤员五指并拢 ， 手掌面积相当于其体表面积的 1% 。适用于小面积烧伤的估算。 中国九分法 将全身表面积划分为 11 个 9% ，加会阴 1% ，即人体表面积为 100% 。适用于成人大面积烧伤。头颈 9% × 1 ： 发际、面颈各 3% 。上肢 9% × 2 ：双上臂 7% 、双前臂 6% 、双手 5% 。躯干 9% × 3 ：躯干前面 13% 、躯干后面 13% 、会阴 1% 。下肢 9% × 5 ＋ 1% ：双臀 5% 、双大腿 21% 、双小腿 13% ，双足 7% 。 ( 二 ) 判定烧伤深度 I °烧伤及表皮层。烧伤部位显现红斑、微肿、灼痛、 无水泡。 浅 II °烧伤及真皮及部分生发层。烧伤部位红肿，剧痛， 水泡壁薄，基底创面鲜红、渗出多。 深 II °烧伤及真皮深层，残留较深层的毛囊及汗腺。烧伤部位水泡壁厚或无水泡、基底微湿、红白相间或色泽民暗，可见小血点或毛细血管网扩张充血，水肿明显，痛觉减退，拔毛试验微痛。 III °烧伤伤及皮肤全层及皮下、肌肉、骨骼。烧伤部位 创面惨白、黄白、焦黄以至焦黑、炭化。皮下静脉栓塞，痛觉消逝， 拔毛试验易拔而不痛。 ( 三 ) 伤情分类 轻度烧伤 50% / II °。小儿减半。( 四 ) 呼吸道烧伤的判定 面部有烧伤 ， 鼻毛烧焦 ， 鼻前庭烧 伤，咽部肿胀，咽部或痰中有碳化物，声音嘶哑。早期可闻肺部广泛干鸣音重者呼吸困难、窒息、喉部可闻干鸣。呼吸道烧伤不运算烧伤面积。 八、 现场处理 ( 一 ) 赶忙排除致伤因素 ( 二 ) 解除窒息，确保呼吸道通畅。早期积极气管插管，必要时可有 16 号粗针头予以环甲膜穿刺。 ( 三 ) 纠正休克 ， 可应用 706 代血浆 ， 低分子右旋糖酐 、 0.9% 盐水等静脉点滴。 ( 四 ) 爱护创面，防止连续污染和损害。 用无菌或洁净的三角巾、烧伤单、床单、床单等包扎，不得涂以任何药物。 强 ( 五 ) 酸、强碱烧伤的处理： 强酸烧伤：皮肤及眼烧伤时赶忙用大最清水冲沅创面或 眼内 10 分钟以上。创面按一样烧伤处理；眼烧伤时用氢化可的松及氯霉素等眼药水或眼膏后，眼睛包扎。 消化道烧伤时严禁催吐及洗胃，以免消化道穿扎；严禁 口服碳酸氢钠，以免因产生二氧化碳而导致消化道穿孔。赶忙口服牛 奶、蛋清、豆浆或 2.5% 氧化镁、氢氧化铝凝胶 100 ml ，以爱护胃粘膜。 强碱烧伤：皮肤及眼烧伤时赶忙用大量清水冲洗皮肤 及眼内，直至皂样物质消逝为止。皮肤可用 2% 醋酸或食醋湿敷；眼烧伤禁用酸性液体冲洗，可胩氯霉素眼药水或眼膏等，眼睛包扎。 消化道烧伤 严禁催吐、洗胃，以免消化道穿孔。赶忙 口服稀释的食醋或 1% 醋酸或柠檬汁等 100ml 。也可口服牛奶、蛋清、 植物油 200ml 。 ( 六 ) 对症处理 ： 止痛 ， 有外伤者做相应处理 。 积板防治感染、急性肾功能衰竭、水、电解质与酸平稳紊乱等。 九、 转送要点 ( 一 ) ( 二 ) 保持呼吸道通畅，防止窒息。 途中严密神志、呼吸、心率、血压及烧伤部位等病情变 化并随时对症处理。 【专门提示】 烧伤现场应注意安全 检查处理动作轻柔，幸免损害创面 第7节 创伤四大技术 〔一〕指压动脉止血法 适应症：指压止血法是指抢救者用手指把出血部位近心端的动脉血管压在骨骼上，使血管闭塞，血流中断而达到止血的目的， 这是一种快速、有效的止血方法，适用于头面四肢动脉出血。 本卷须知： 动脉被压闭后，远端供血中断，有可能显现肢体损害甚至 坏死。 专门多动脉与神经相邻，压迫时应注意神经损害的问题。 专门多地点有多支动脉侧枝供血，故指压动脉止血法不能达到完全止血成效应配合其他方法使用。 这种方法仅是一种临时的急救方法，不宜持久采纳。止住血后，应依照具体情形换用其他有效的止血方法，如压迫止血法，止血带止血法等。 头部止血法 颌外动脉压迫法 适应症：面部浅表皮肤粘膜出血 压迫点：颌外动脉搏动点 方法：一手固定伤员头部，用另一手拇指在下颌角前上 方约 1.5 厘米处即咀嚼肌下缘与下颌骨交接处颌外动脉搏动点，向下颌骨方向垂直压迫，其余四指托住下颌固定头部。 颞浅动脉压迫法： 适应症：头顶部出血 方法：双手食指垂直压迫耳屏上方 1-2cm 处颞浅动脉搏 动点。 枕后动脉压迫法 适应症：枕后出血 方法：用双手大拇指压迫耳后乳突后下方枕动脉搏动点 颈动脉止血法 适应症：颈动脉近头端意外损害大出血。非紧急的专门情形，勿用此法。 方法：用拇指在甲状软骨，环状软骨外侧与胸锁乳突肌前 缘之间的颈动脉搏动处，向颈椎方向压迫，其四指固定在伤员的颈后部。严禁双侧同时压迫。 锁骨下动脉止血法 适应症：用于肩部、腋窝或上肢出血。 方法：用拇指在锁骨上窝处向下垂直压迫锁骨下动脉搏动点，其余四指固定肩部。 上肢止血法 肱动脉止血点： 适应症：前臂大出血 方法：一手握住伤员伤肢的腕部，将上肢外展外旋，另一只手向肱骨方向垂直压迫腋下肱二头肌内侧肱动脉搏动点 尺桡动脉止血点： 适应症：手部大出血 方法：双手拇指分别垂直压迫腕横纹上方两侧尺桡动脉 搏动点 指动脉止血点 适应症：手指出血 方法：拇指及食指压迫指根两侧指动脉搏动点 下肢止血法 股动脉止血点： 适应症：下肢大出血 方法：用两手拇指重叠放在腹股沟韧带中点稍下方、大腿根部股动脉搏动处用力垂直向下压迫。 腘动脉止血点： 适应症：小腿出血 方法：用手拇指在帼窝横纹中点腘动脉搏动点处向下垂 直压迫。 足背动脉与胫后动脉止血法 适应症：足部出血。 用两手拇指分别压迫足背中间近脚腕处〔足背动脉〕， 以及足跟内侧与内踝之间处〔胫后动脉 〕。 ( 二 ) 填塞止血法 适应症：本法用于伤口较深或伴有大的动、静脉损害出血 严峻时，还可直截了当用于不能采纳指压止血法或止血带止血法的出血部位。 方法：用无菌的棉垫、纱布等，紧紧填塞在伤口内，再用绷带或者三角巾等进行加压包扎，松紧以刚好达到止血目的为宜。 ( 三 ) 加压包扎止血法 适应症： 动脉出血、静脉出血、毛细血管出血 本卷须知 : 伤口覆盖无菌敷料后，再用厚纱布、棉垫置于无菌敷料上面，然后再用绷带、三角巾等紧紧包扎，以停止出血为度。伤口应尽量清洁，包扎要牢固。 ( 四 ) 止血带止血法 适应症： 加压包扎不能奏效的四肢大血管出血 材料：绷带、橡皮条、宽布条、三角巾、 毛巾等，禁用铁丝、电线、绳索。 本卷须知： 上止血带位置：上肢止血应在上臂上 1/3 或下 1/3 处上止 血带。在实际抢救伤员的工作中，往往把止血带结扎在靠近伤口处的 健康部位，有利于最大限度地储存肢体。但上臂中 1/3 会损害桡神经， 而前臂和小腿血管走行较深，止血带成效不佳 在止血带上标明上止血带的时刻 结扎肢体 90 分钟后远端组织开始显现坏死，故 45 分钟左 右应放松一次。每次 1-5 分钟〔依照局部出血情形〕 解除止血带，应在采取其他有效的止血方法后方可进行。如组织已发生明显广泛坏死时，在截肢前不宜松解止血带。 方法： 充气止血带止血法：也可用血压计袖带代替，其压迫面积大，对受压迫的组织损害较小，并容易操纵压力，放松也方便，为首选方法。 橡皮止血带止血法：如听诊器胶管，它的弹性好，使用易使血管闭塞，但管径过细易造成局部组织损害。操作时，在预备结扎止血带的部位加好衬垫，以左手拇指和食、中指拿好止血带的一端， 另一手拉紧止血带围绕肢体缠绕一周，压住止血带的一端，然后再缠 绕第二周，并将止血带末端用左手食、中指夹紧，向下拉出固定即可。 还可将止血带的末端插入结中，拉紧止血带的另一端，使之更加牢固。 布带止血法：如无橡皮止血带，可依照当时情形，就便取材，如三角巾、绷带、领带、布条等均可，折叠成条带状，即可当作止血带使用。上止血带的部位加好衬垫后，用止血带缠绕，然后打一 活结，再用一质硬短棒的一端插入活结一侧的止血带下，并旋转绞紧 至停止出血为度，再将短棒、筷子或铅笔的另一端插入活结套内，将活结拉紧即可。 ( 五 ) 药物止血法：奥运期间使用药物止血应严格按照规定程序使用 二． 包扎 ( 一 ) 本卷须知： 包扎前要充分暴露伤口，判定伤情，采取相应措施妥善处理伤口。 所用包扎材料应保持无菌，包扎伤口要全部覆盖包全，防止再次污染。 包扎的松紧度要适当，过紧阻碍血液循环，过松敷料易松脱或移动。 包扎打结或用别针固定的位置，应在肢体的外侧或前面， 幸免在伤口处或坐卧受压的地点。 包扎伤口时，动作要迅速、灵敏、慎重，不要碰撞和污染伤口，以免引起疼痛、出血或污染。 上肢的严峻外伤包扎后应用三角巾悬挂固定，以爱护伤肢。 〔见三角巾固定法〕 ( 二 ) 绷带的差不多包扎法 一样包扎法： 围绕法〔也叫环行带〕 螺旋法 〝 8 ”字带 头顶部包扎法 风帽式绷带 下颌包扎法 肘部〝 8 〞字形包扎法 手部包扎法 〝人〞字式包扎法 拇指包扎法 5. 足部包扎法 6. 残端包扎 ( 三 ) 三角巾包扎法 1. 头部包扎 2. 肩部部包扎 3. 眼部包扎 4. 肩部包扎法 5. 胸背部包扎法 6. 腹部包扎法 7. 手足包扎法 ( 四 ) 专门伤口包扎法 1. 腹部内脏脱出的包扎方法：当腹部受到撞击、刺伤时，腹 腔内的器官如结肠、小肠脱出体外，这时不要将其压塞回腹腔内，而要采纳专门的方法进行包扎。先用生理盐水浸泡后的大块纱布覆盖在 脱出的内脏上，用绷带或三角巾围成爱护圈，放在脱出的内脏周围， 再用合适大小的器皿罩在别处，然后用三角巾包扎固定。伤员取仰卧位或半卧位，下肢屈曲，尽量不要咳嗽，严禁饮水进食。 异物刺入体内的包扎方法：异物刺入体内后，切忌拔出异再包扎。因为这些异物可能刺中重要器官或血管。假如把异物拔出， 会造成出血不止和新的损害。正确的包扎方法是：先将两块棉垫或替 代品安放在异物显露部分的周围，尽可能使其不摇动，然后用棉垫包扎固定，使刺入体内的异物可不能脱落。还可制作环行垫，用于包扎有异物的伤口，幸免压住伤口中的异物。搬运中绝对不许挤撞伤处。 开放型气胸伤口的包扎：早期开放型气胸用纱布将伤口压 迫止血后应尽快用大于伤口边缘 5 厘米的不透气敷料封闭伤口。关于晚期的张力型气胸可选用质软有弹性的敷料做成活瓣排气。 三． 固定 ( 一 ) 固定材料的选择 木制夹板：最常用的固定材料。有各种长短不同的规格以适合不同部位的需要 塑料夹板：事先用热水浸泡软化，塑形化托住受伤部位包扎，冷却后塑料夹板变硬起到固定作用。 充气夹板：为一种筒状双层塑料膜，使用时将塑料膜套在需要固定的肢体外，摆好肢体的功能位，下肢伸直，上肢屈曲，再向进气阀充气，充气后赶忙变硬而达到固定的目的。 可塑夹板：可依照伤肢状态塑形，然后用三角巾或绷带捆 绑固定。 牵引夹板：即能固定爱护伤肢又能达到牵引成效，减轻疼 痛。 颈托：颈椎外伤后，怀疑颈椎骨折或脱位时必须用颈托固定。但颈托不能完全固定头颈部，搬运时必须配合头部固定器使用。 三角巾固定法：利用三角巾悬吊法固定上肢，捆绑法固定下肢。简便易用。 ( 二 ) 外伤固定的本卷须知 有开放性的伤口应先止血、包扎，然后固定。如有危及生命的严峻情形先抢救，病情稳固后再固定。 怀疑脊椎骨折、大腿或小腿骨折，应就地固定，切忌随便移动伤员。 固定应力求稳固牢固，固定材料的长度应超过固定两端的上下两个关节。大腿应超过三个关节。 固定后应检查远端供血情形，防止固定、填充物阻断血流。 ( 三 ) 骨折固定法 上肢的固定 三角巾大手挂： 适应症：上臂、前臂的外伤和骨折固定 方法： 将三角巾放于患侧胸部，底边和躯干平行，顶角 对着伤臂的肘部，伤臂肘部弯成 80 度放在三角 巾中部。三角巾上端越过健侧肩部从颈后转回患侧，下端绕过伤臂反折向上，两端在患侧锁骨上窝处打结。再将顶角折回，用别针或旋转固定。 用另一条三角巾宽带将悬挂好的伤肢包裹在胸前打结固定，结下及伤肢腋下应放软垫缓冲。 三角巾小手挂： 适应症：肩部外伤，锁骨骨折、手部外伤和骨折 方法： 将受伤一侧的前臂斜放在胸前，肘部角度约 30-40 度，手指贴着锁骨。三角巾展开，一侧边角覆盖在伤肢上，顶角从肘上折向肘后。再将下边折上托住伤肢。两端在健侧锁骨上窝处打结。 用另一条三角巾宽带将悬挂好的伤肢包裹在胸前打结固定，结下及腋下放软垫缓冲。 夹板固定法： 前臂固定，长度超过腕关节和肘关节；上臂固定，长度应超过肘关节和肩关节。 夹板和代替夹板的器材不要直截了当接触皮肤，应先用 毛巾等软物垫在夹板与皮肤之间，专门在肢体弯曲处等间隙较大的地点，要适当加厚垫衬。 夹板固定应在手臂外侧，不能压迫伤口，打结亦应让开 伤口。 夹板固定后应将上肢用三角巾悬挂在胸前，并用宽带固 定。 不能弯曲的肘部骨折固定：可用夹板固定或用三角巾按患肢状态固定在躯干上。 下肢固定 ; 三角巾固定法： 让伤者躺下，请旁人协助稳固及支持伤肢，把未受伤的下肢放在受伤的腿旁。 抓住伤肢的足踝，将伤者小腿沿着肢体骨骼轴心，轻轻用力拉直，连续支持使足踝稳固。 利用人体自然空间〔例如膝及足踝下 〕，滑入三条三角巾 宽带及一条窄带。窄带放在足踝，宽带放在膝部及骨折的上方和下方。 放软垫于大腿、膝及足踝间。 以 8 字形包扎法，先绑紧足踝窄带，继而绑紧膝部和骨折上下的宽带，在未受伤一边打结。打结处下需放软垫。 检查足部感受，脚趾活动能力及足部血液循环。 夹板固定法： 小腿固定，固定材料长度超过踝关节和膝关节；大腿固定，长度应超过髋关节和踝关节； 其他同上肢夹板固定法四． 搬运 ( 一 ) 搬运伤员常用的工具及使用方法 升降担架、走轮担架：为目前抢救车内装备的担架，符合 病情需要，便于病人与伤员躺卧。因担架自身重量较重，搬运时费劲。 铲式担架： 铲式担架是由左右两片铝合金组成。搬运伤员时，先将伤员放置在平卧位，固定颈部，然后分别将担架的左右两片从伤员侧面插入背部，扣合后再搬运。 负压充气垫式固定担架： 使用负压充气垫式固定担架是搬运多发骨折及脊柱损害伤员的常用工具 。 充气垫能够适当地固定伤员的全身。使用时先将垫充气后铺平，将伤员放在垫内，抽出袋内空气，气垫即可变硬，同时伤员就被牢靠固定在其中，并可搬运途中始终保持稳固。 硬脊板担架：专用于怀疑脊柱骨折的病人 ( 二 ) 搬运伤员时伤员常采纳的体位。 仰卧位：它能够幸免颈部及脊椎的过度弯曲而防止椎体错位的发生；对腹壁缺损的开放伤的伤员，当伤员喊叫屏气时，肠管会脱出，让伤员采取仰卧屈曲下肢体位，可防止腹腔器脱出。 半卧位： 关于一般胸部损害的伤员在除外合并胸椎、腰椎损害及休克时，能够采纳这种体位，可减轻疼痛利于呼吸。 侧卧位：在排除颈部损害后，对有意识障碍的伤员，可采纳侧卧位。以防止伤员在呕吐时，食物吸放气管。伤员侧卧时，可在其颈部垫一枕头，保持中立位。 患侧半卧位：对胸壁广泛损害，显现反常呼吸而严峻缺氧的伤员，能够采纳患侧卧位。以压迫、限制反常呼吸。血气胸而至严 峻呼吸困难者亦可采取这种体位。 坐位：适用于双侧胸腔积液、心衰病人。 ( 三 ) 搬运伤员的本卷须知 搬运伤员之前要检查伤员的生命体征和受伤部位，重点检查伤员的头部、脊柱、胸部有无外伤，专门是颈椎是否受到损害。 处理伤员时第一要保持伤员的呼吸道的通畅，然后对伤员 的受伤部位要按照技术操作规范进行止血、包扎、固定。处理得当后， 才能搬动。 在人员、担架等未预备妥当时，切忌搬运 搬运体重过重和昏迷的伤员时，要考虑全面。防止搬运途中发生坠落、摔伤等意外。 在搬运过程中要随时观看伤员的病情变化。重点观看呼吸、神志等，注意保暖，但不要将头面部包盖太严，以免阻碍呼吸。一旦在途中发生紧急情形，如窒息、呼吸停止、抽搐时，应停止搬运，赶忙进行急救处理。 在专门的现场，应按照专门的方法进行搬运。 ( 四 ) 一般搬运法： 单人搬运法： 方法 扶行法〔两人三足〕背负法 手抱法 爬行法、毯拖法、拖运法 适用于 清醒而能够步行的伤者 清醒及可站立，但不能行走，及体重轻的伤者 体重较轻的伤者 急救员无足够能力将伤者搬抬 双人搬运法 方法 双人扶腋法前后扶持法双手座 四手座 适用于 清醒、上肢没有受伤的伤病者没有骨折的清醒伤病者 清醒但脆弱无力的伤病者 清醒及能合作的伤病者 ( 五 ) 水平搬抬法 4 人水平搬抬法 3 人旋转法 脊柱损害病人需要专门手法和器材进行搬运，详见〝脊髓损害〞一节。 无声的杀手是高胆固醇，悄悄的杀手是高血压，甜蜜的杀手是糖尿病， 微笑的杀手是吸烟 院前创伤生命 支持流程 初步评估： 循环指征 致命伤情 呼吸困难 大动脉出血 伴有骨折的心搏骤停 开放性气胸 开放气道 链枷胸 指压止血法 伤口加压包扎 止血带 肋骨骨折 颈椎骨折 1.封闭伤口 2.小手挂 3.患侧半卧位 1.凹陷处加垫 2.小手挂 3.宽带固定 患侧半卧位 气管插管与 尽快开胸心脏挤压，无条件者赶忙胸外按压 1.高看下颏法开放气道 2.面罩人工通气 3.头颈部固定后尝试气管插管4.连续胸外按压 进一步评估: 详细采集病史 全面查体 辅助检查 其他同猝死抢救流程 低血压及休克 创伤性窒息 颅脑外伤 四肢骨折 脊柱骨折 出血已操纵 1. 0.9%NS 快 速静点 706 代血浆 出血未操纵 可耐受的低灌注液体复苏 1.气道治理 2.高流量吸氧 抬高头肩部 30 度 1.气道治理 2.抬高头肩部 15 脑疝形成 三角巾及夹板固定 徒手固定 颈托及头部固定器 挽救套 硬脊板担架 快速静点 目标 收缩压 80mmHg 平均压50-60mmHg 心率 <120bpm 1. 气管插管高流量通气 PaCO 2 坚持在 30-35mmHg 2. 20%甘露醇 125---250ml 静滴， 20 分钟内滴完，Q6H 3, 速尿 40mg 静注