院前急救规范 包括现场患者伤情评估、有限生命挽救和快速安全后送。 1. 将伤员转移到安全区域。 2. 紧急救命处理。 保持气道通畅。 维持呼吸功能。 维持循环功能。 3. 其他处理 包括神经系统损伤和功能评估、全身检查等。 4. 联系医疗单位 简要汇报受伤史、生命体征、初步诊断和现场情况等。 5. 基本生命支持 (basic life support,BLS) 。 包扎伤口。 压迫止血。 固定。 给氧。 徒手心肺复苏 （ CP R ） 。 6. 快速转运。 创伤中心急诊外科及各临床外科工作规范 一、严格执行医疗规章 1. 值班 急诊外科应是严重创伤院内紧急救治绿色通道的主体，值班人员必须坚守岗位，认真履 行职责，主动作为。二线值班人员不得离院， 22：00 前不得离科，保持通讯 24 小时畅 通，接通知后 10 分钟以内到达。 急诊外科医师负责对患者进行伤情评估，决定是否立即开通绿色通道。 创伤中心专家组成员应保持通讯 24 小时畅通，接通知后 10 分钟以内到达急诊科或手术室。 2. 请示报告 凡伤病员施行重要脏器切除、截肢（指、趾）等重大手术，须经伤病员及其家属或所在 单位领导签字同意，电话报告院总值班批准，方能实施，并在术后 24 小时以内补书面 报告。 意外灾害急救，接收批量创伤 （ 严重创伤 2 人以上、一般创伤 5 人以上 ）应电话报告医 务科，随后补充书面报告。 病案书写及管理 急诊外科医师按照《病历书写规范》要求，完成抢救后及时 （6h 内 ）完成“首次病程 记录”和入院记录。 “诊疗计划”为抢救计划，应具体记录主要时间节点、术前主要诊治经过等，时间记录 精确到“分”。 补记内容与绿色通道记录单、麻醉记录和护士记录内容一致。 记录抢救负责人查房意见或抢救小组综合讨论意见。 手术记录即为抢救记录，除常规手术记录要求外，应详细如实记录病情和抢救经过。 术后记录之后书写转科记录。 4.死亡病历管理 死亡者及时 （ 6h 内） 完成“死亡记录”，内容包括入院日期、死亡时间、入院时情况、 入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过 ） 、死亡原因、死亡诊断等。死亡 记录上必须有上级医生亲笔手工签名。 患者死亡时间记录应精确到“时 ”、“分”，同时应记录确定患者死亡的依据、家属意见 （ 如：“同意停止抢救” ）等。 3 天内完成“死亡讨论 ”，如实记录患者的死亡原因。 在死亡讨论后，住院医师应在 4 天内及时完成网上病案首页的填写。二、术前准备 各临床外科专科值班人员尽快接手急诊外科工作，所有值班人员快速有序完成以下工作： 1. 术前材料准备 应尽快了解 CT 检查结果，可现场阅片，对伤情作出进一步评估，制定救治方案。 快速完成术前准备，确认急诊科抽血配血、凝血象检测完成情况，完成头部备皮。 简化术前准备，不行普鲁卡因及抗生素皮试。 2. 手术等人员准备 接急诊科通知后，立即带领一线值班， 5 分钟内到达急诊科或 CT 室，会同急诊外科医师，全面评估伤情，实施急救。 各临床专科人员应随患者前往手术室，并提前联系电梯。 立即向上级医师汇报，包括一般人口学资料、致伤机制、已明确或怀疑的损伤、已给予的处理及效果、生命体征、拟行手术（时间、体位和和手术方式）及现在位置等。 积极协调相关科室参与救治，并做好现场人员组织指挥。 3.患者及家属准备 与患者家属或其他人员沟通，签署绿色通道知情同意书。 无陪伴患者报告医务科后实施抢救，并完善书面签字手续。三、手术救治 1. 严重创伤绿色通道手术应由高年资主治医师以上人员主刀，主刀医师及其他医师应在 患者到达手术室后 5 分钟内到达手术室。 2. 手术是严重创伤复苏的组成部分，存在持续出血的创伤患者必须尽快手术控制出血， 胃肠道破裂者尽早控制污染、冲洗是降低术后并发症发生率的关键。 2. 有血气胸者应先安置胸腔闭式引流后再气管插管。 3. 对于多发伤应确定手术顺序，如胸腹部穿透伤先开胸，胸腹部钝性伤安置胸腔闭式引流后先开腹等。 4. 术中应全面、有序探查，避免漏诊。 5. 与麻醉医师、 ICU 医师协商，决定是否采取损害控制外科策略（参见麻醉科工作规范 部分 ） ，必要时采用填塞止血、暂时关闭腹腔等初次紧急手术技术。 6. 有生命体征不稳定者，应控制手术时间在 90 分钟以内。 7. 必要时，应及时邀请专科会诊协助手术。 8.术中必要时应与患者家属等有关人员沟通救治情况，取得对手术处理的同意并签字。四、术后转 ICU 复苏 1. 手术结束前通知病房护士站，将患者信息转至 ICU 。 2. 术后 30min 内完成有关病历文书，包括入院记录、病程记录和术后病程记录等。 3. 与 ICU 医师全面交待术中诊断、手术方式、术后外科处理要点和下一步救治方案等。 4. 执行创伤损害控制外科策略者积极协助 ICU 纠正低体温、凝血功能障碍和酸中毒等全身紊乱，观察患者是否再次发生活动性出血，决定确定性手术时间（ 通常在 24～48 h 内 ） 。 5.协助 ICU 完成有关外科情况处理。 6.再次全面检查，避免遗漏骨折等其他损伤。五、各临床外科专科病房处理 1. 按后 ICU 期间管理要求，做好患者的医疗护理工作。 2.积极防治各种严重创伤后并发症。 3. 及时完成有关医疗文书，检查记录单填写情况。六、其他工作 1. 应负责收集、及时整理救治过程中的有关影像、照片及视频资料。 2. 应督促各环节值班人员填写记录单。 3. 每 3 ～ 6 月召开一次绿色通道质量控制分析会。 ICU 工作规范 一、床位及设备准备 ICU 最好相对固定 4-5 张病床及位置，相对固定严重创伤院内紧急救治绿色通道患者救治小组。 2. 严重创伤紧急救治所需的各种器械和仪器应保持良好状态，并定位放置，便于随时取 用。 气管插管及附属用具 液体加温装置 加温毯 呼吸机 心电监护仪 有创血压监测套件 心脏除颤起搏器 微量泵 各种导管 输液设备 抢救用药 3. 特殊设备准备 安排一间室温较高的独立房间。 冰帽。 自体血回输装置。 加压输液装置。 1. 设立手术操作间 在 ICU 病区设置一间手术间，设备、器械的准备与定期消毒等管理与麻醉科手术室 相同。在创伤患者需紧急抢救性手术而不宜搬运到手术室时，可就地抢救。此时请麻醉科医师和护士到场，带足相应的药品、手术器械、手术耗材等等。 5.转运要求 将准备好的病床推入手术室。 患者原则上由麻醉医师 、急诊外科或各临床外科医师和 ICU 医师一并陪同送达 ICU， 做到“无缝连接”。 患者需再次手术时，由 ICU 医师或护士陪同，带齐患者资料送至手术室。 搬动患者时，妥善保护各种体内插管或引流管道，避免脱落、掉出，如气管插管、胸腔引流管、静脉导管等。 二、人员准备 1. 麻醉医师在手术结束前 30min 与 ICU 值班医师取得联系，并通报患者以下相关信息： 损伤伤情况 包括部位、机制、伤势等。 术中情况 包括生命体征、血气变化，出入量（重点是胶体量 ） ，手术是否顺利， 术后需重点观察的内容等等。 初期复苏措施 复苏液体的种类及量，血液动力学稳定情况，复苏效果等等。 外科干预措施 主要手术参与人员 、 手术方式 、 引流情况 ， 术后可能二次手术的时 间和方式等信息。 2.ICU 值班应通知上级医师，早期主动介入救治，全面了解病情。 3.ICU 上级医师应在手术结束前到达手术间了解有关情况，重点包括。 致伤机制。 诊断。 手术方式。 生命体征。 伤后及术中失血量。 补液量。 输入血液制品的种类和量。 血管活性药物使用。 凝血功能。 体温。 电解质和酸碱平衡。 血气。 术中及患者全身情况。 4. 会同麻醉医师和手术医师讨论 ICU 期间救治重点，主要包括： 酸中毒、凝血紊乱和低体温的程度和治疗措施。 是否需要行动脉造影处理活动性出血。 是否采取损害控制外科策略，再次手术的时间、方式等估计。 全身引流管道情况。 5.通知血库可能需要的血液制品。三、人员分工及救治策略 1. 分工组织。 二线或高年资主治医师以上人员床旁指挥抢救。 专人负责记录。 主管医师下达医嘱。 与家属或单位人员沟通并签字。 完成有关病历文书。 复苏液体量大，应指定专人负责床旁输液、专人取血。 2. 积极复苏 在控制出血后应积极复苏，维持生命器官血供和氧供，纠正凝血障碍。 建立全面的血流动力学监测。 无创血压。 有创血压监测。 脉搏血氧监测。 中心静脉压监测。 准确记录出入量。 监测尿比重 准确记录引流量，引流血液在 100ml/h 以上应及时通知各临床专业外科医师。 血液化验 入 ICU 即应立即采血化验，并视情况 2 ～ 4h 重复。 血常规 电解质 血气 乳酸 血糖 肝肾功能 凝血象 其他指标 如心肌损害标志物、淀粉酶、脂肪酶 其他监测 腹腔内压 气道压力 制定合理复苏方案 维持血压、 CVP 和心输出量等稳定。 尿量 >45ml/h 。 维持心脏指数 >3.5 L/min 。 维持红细胞压积 >0.30 ，血红蛋白 70～80g/L。 维持 SaO >0.94。 2 以血乳酸、碱剩余等判断复苏终点。3.纠正低体温 体温低于 35℃应积极纠正。 保持室温 >28℃ 避免不必要的暴露，不随意去除患者的被褥，减少对流、传导和辐射导致的热量丢失。 移去任何湿的床单和衣物，保持患者干燥，以减少蒸发的热量丢失。 采用强力空气加热毯、加温水毯或辐射加热器等外源性装置。 使用预先加温的液体，所有输入的液体都应加温。 通常采用水浴加温，注意血小板应避免加温。 4. 纠正凝血病 应动态检查凝血象、血栓弹力描计仪和活化凝血时间（ activated coagulation time，ACT）等凝血功能指标，早期诊断凝血功能障碍。 纠正凝血病的方法 尤其注意有预见地提前与输血科联系血液制品 ， 力争在短时间 内纠正凝血病。 纠正低体温。 维持有效的循环血量。 维持组织氧合。 输新鲜冷冻血浆。 输血小板。 输凝血因子。 补充钙。 补充维生素 K。 维持 PT 和 APTT 达到拟控制时间的 1.25 倍内，血小板大于 50×10 9 /L ，纤维蛋白原 大于 1g/L。 5.纠正酸中毒 低灌流状态代谢性酸中毒治疗的基本原则是扩容，提高血细胞压积和血红蛋白浓度，提高动脉氧分压和提高碱贮备。 控制出血。 提高吸入氧浓度。 呼气末正压呼吸。 充分液体复苏后仍不能恢复动脉血压和组织灌注，应使用升压药物，首选去甲肾上 腺素和多巴胺。血管加压素作为二线药物，使用剂量为 0.01～0.04 U／min 。维持MAP≥65mmHg。 充分液体复苏后仍然存在低心排，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低 血压，应联合使用升压药。 pH≥7.20 时不推荐应用碳酸氢盐治疗。 出现急性肾功能衰竭者早期血液净化，可使用碳酸氢钠透析液 6.防治感染并发症 各项护理操作中严格无菌操作原则和技术。 静脉通道建立和液体输入护理。 气管插管护理。 气管切开护理。 引流管护理。 导尿管护理。 严格消毒隔离原则。 鼓励、帮助咳嗽咳痰。 定期留取各种引流物和分泌物行细菌学涂片或培养。 合理预防性使用抗生素。 治疗性抗生素应尽早根据药物敏感试验结果等调整。 出现感染临床表现时应尽快明确有关诊断，积极处理。7.积极预防其他并发症。 严格控制血糖 ≤ 7.1mmol/ L 。 深静脉血栓。 胸部并发症。 肺栓塞。 肺部感染。 ARDS 。 胸腔积液。 心脏压塞。 闭式引流持续漏气。 腹部并发症。 应激性溃疡。 腹腔间隔综合征。 肠麻痹。 腹腔内感染。 肠瘘。 切口裂开。 医院内感染。 营养衰竭。 8.充分镇静镇痛 注意使用循环系统影响小的药物。 9.再次全面体格检查，避免遗漏隐匿的损伤，完善相关后续检查。 注意外科情况的观察，包括引流量、引流物性状，伤口情况等。 11.计划重回手术室完成确定性处理的条件和时间，以及拟行的手术方式。 麻醉科手术室工作规范 一、准备 麻醉科手术室常年预留第固定手术间为严重创伤院内紧急救治患者专用手术间（专 用电话 --- ） 。 严重创伤救治麻醉所需的各种器械和仪器应保持良好状态，定位放置，确保随时取 用。 气管插管及附属用具 纤维支气管镜 麻醉（呼吸）机 心电监护仪（ 含呼气末 CO 2 浓度、体温、 SpO 2 、有创血压、麻醉深度、 SvO 2 及打印模块） 微量注射泵 血液回输机 中心静脉导管及测压装置 输液设备（含容量输注泵、加压输液器和精密输液器等） 快速输血器 液体加温仪 恒温水浴箱 变温毯 暖风机和保温毯 心脏除颤起搏器 2. 专人定期检查并补齐药品的储存数量、质量及保管情况，包括各种急救药品等。二、启动后工作流程 1. 接急诊科、各临床外科、 ICU 或相关科室“绿色通道”紧急救治电话时，立即询问清楚患者性别、年龄、初步诊断、已行救治措施、手术部位、方式、体位要求、麻醉要求等等。 2. 听从到场总协调人指挥，急诊值班人员立即展开术前和麻醉前准备，并同时报告上级医师，重大抢救时需向创伤中心救治领导小组汇报。 3. 负责将手术室温度调控在 25 ℃～ 28 ℃。 4.开启手术室大门，等候并迎接推床（车）进入手术间。 5.上述准备工作尽快进行，力争在 10min 内完成。三、患者到达后快速完成的主要工作 T 、 P 、 R 、 BP 、 ECG 、 SpO 2 等监护，监护仪屏幕应放在便于全体救护人员观察的位 置。 立即高流量面罩吸氧，尽快完成气管插管或气管切开准备，实施机械通气。 对未建立大静脉通道者，立即建立 16G 留置针外周 ** 脉通道，或 CVP 导管。腹部损伤者禁止选择下肢建立静脉通道。病性危重抢救时，需边手术边行深静脉或动脉有创血压监测，切勿等待置管完成后再行手术。 有血气胸者，为避免术中加重或影响呼吸功能，机械通气前于伤侧先安置胸腔闭式引流。 安置导尿管。 妥善保护骨折肢体、脊柱和骨盆。 控制出血前注意限制性液体复苏，维持生命体征平稳（ 血压 80~90mmH g ） 。 常规备血液回输装置、输血输液加温装置。五、手术中主要工作 维持血流动力学稳定 监测项目 有创血压 体温 血红蛋白和血球压积 凝血象 血气 血生化 血糖 血乳酸 D2 聚体（选择性） 积极防治低体温 监测体温，保持体温 >36 ℃。 避免不必要的暴露。 保持房间温度在 25 ℃～ 28 ℃。 可酌情使用复温毯、电热毯、电吹风等使患者体温回升。 除血小板外所有输入的液体（晶体、胶体、血浆等） 应加热至 37 ℃～ 38 ℃。 胸腹腔冲洗应用加温的液体。 积极防治凝血功能障碍 合理补充或输入新鲜冰冻血浆、冷沉淀、血小板等。 定期（ 至少 1 次 /h ） 监测血红蛋白、血球压积、 TEG 及凝血功能。 保持凝血酶原时间 （PT） 0.8g/L ，凝血因子水平 >30 ％正常，血小板计数 >50×10 9 /L 。 积极防治酸中毒，保持动脉血 pH>7.30 。 监测血气， 1 次 /h 。 控制出血后充分复苏。 正确使用呼吸机，及时调整呼吸机参数。 控制使用碱剂。 控制使用缩血管药物。 遇下列情况之一时，与手术外科医师协商，建议医师采取损害控制外科策略。 严重多发伤 ISS≥25。 严重失血，估计失血量 >4L 。 伤后收缩压 10 U 。 手术室内血液置换大于 4L 。 手术室内液体置换总量大于 10L。 出现致命性三联征：体温 15mmol/L。 严重多脏器损伤，估计确定性手术时间 >90 min 。 头颅降温 严重创伤可能产生脑缺血缺氧性损害。 保持与手术医师沟通，根据手术进展和患者情况，及时请求加强手术医师力量。 做好相关记录 麻醉记录单。 统计液体出入量及种类。 认真填写严重创伤院内紧急救治绿色通道记录单。 妥善管理手术间救治现场和救治秩序，限制无关人员进入。 负责手术救治组与院机关行政和业务部门联络及救治情况通报。 遇特殊情况时，及时向相关科室主任及医教部值班汇报。 七、联系 ICU 手术结束前 30-60 分钟，通知 ICU 值班二线到手术间了解病情、救治过程。 确定转送时机并与 ICU 医师共同负责转运期间患者安全与监护。 与 ICU 和创伤外科医师交接手术中情况，包括药物使用、出入量、各引流管、术式等。 影像诊断科工作规范 一、接到通知后无条件立即做好检查准备 夜间时立即开机预热。 ID 号等患者信息录入。 CT 增强准备，对比剂准备等。 通知诊断医师到场。 二、生命体征不稳定的严重创伤患者，急诊科医务人员必须陪同，在放射科应立即检查，避免生命体征不稳定者在放射科等待。 三、检查方法：采用平扫＋增强大范围扫描；疑血管损伤原则应行血管重建。搬运伤 员时注意保护受伤的脊柱、肢体和骨盆，避免加重损伤；注意心电监护仪，务必保证各种引流管道的良好状态。 四、检查范围：刀刺伤时，检查区域应包括伤口附近节段和体腔，火器伤包括范围更 广。高能量钝性伤应从头到骨盆，常规骨骼三维重建。疑下肢骨关节 、动脉损伤者应同时包括下肢。疑上肢骨关节、动脉损伤者应检查上肢。 五、时间控制：患者进出放射科的时间应控制在 18 min 内。 六、主动报告结果，检查医师应在最短时间内将平扫结果电话通知手术间或相关科室， 并出具读屏报告；重建后及时读屏口头报告、送片后紧急书面报告。必要时可次日重新书面 报告补充。并及时上传图像到院内 PACS 系统，以便医师随时查阅。 七、针对急诊医师申请单不全面的创伤患者，放射科医师本着对患者负责的态度，可根据初步检查结果，调整检查范围。 八、放射科检查场所应具备抢救设备，在检查期间应注意保证患者安全。 九、放射科值班人员应认真填写严重创伤绿色通道记录单，签字后交急诊科人员。 检验科工作规范 一、为保证紧急救治需要，检验科在盖有《急救绿色通道》章或标签的标本后，应立 即进行处理和检查，完成凝血象、血常规等有关检查，要求在标本送达 40min 内电话通知 急诊外科医师或麻醉科医师，或将检查结果及时上传至 lis 信息系统”，便于医师查询。 三、检验科医师收到标本或送达报告时均需签字确认，避免责权不分。 四、将绿色通道患者列入交班范围，以便其他值班人员在接到同一患者但未盖绿色通道的印章的化验单后能按急诊处理。 四、凝血象等明显异常的化验结果应立即与 ICU 或创伤外科医师联系。五、乙肝等按常规出报告。 门诊二楼电话号码 --------- 检验科（用血）工作规范 一、《严重创伤院内紧急救治绿色通道》患者用血流程： 1、 由急诊科或相关科室采集合血标本，填写“用血申请单”并加盖“绿色通道”章，电话告知输血科值班人员，所需的血液成分和用血量初步估计； 2、 血样标本包括：①紫头管 2 管（分别供血型和合血用 ） ；②红头管 1 个（输血前病原学检查用 ） ，标本管上必须有患者、性别等信息； 3、 “绿色通道”标本由相关科室派专人立即送到输血科，填写送检时间（具体到分钟 ）， 并和输血科值班人员共同签字确认； 4 、 输血科保证 A 、B 、 O 血型的 RBC 有 10U 库存； AB 血型的 RBC 有 5U 库存，以保障急诊抢救用血。 5、 输血科对 “绿色通道”申请单给予优先处理，确保在 20 分钟 内发血； 6、 为确保救治效果，输血科与保障中心联系，派 专人 送血。必要时输血科主治医师以上人员到现场参加和协助救治； 7 、 一般情况下，单次取血量红细胞 ≤ 4 个单位、血浆≤ 400ml 、冷沉淀≤ 10 个单位、机采 血小板 1 个单位为宜。 二、RhD 阴性患者的紧急用血程序： 1 、 RhD 阴性的男性或者非生育年龄的女性患者，若确定患者无抗- D 抗体存在，可输用交叉配 血相合的 Rh 阳性 ABO 同型红细胞，家属陪伴签定输血知情同意书，无家属向医教部请示批 准 。 2 、 RhD 阴性且生育年龄的女性，务必提前向输血科预约以便及时提供Rh 阴性红细胞；当病 情危重或情况紧急时，输血科应向医教部报告，在确定患者无抗 -D 抗体存在的情况下， 输注交叉配血相合的 Rh 阳性 ABO 同型红细胞；家属陪伴签定输血知情同意书；患者有抗 -D 抗体存在的情况下，以抢救患者生命为原则，向医教部请示批准，同时备案。 三、大量输血方案（Massive Transfusion Protocol,MTP） 大量输血旨在大出血的急性复苏抢救过程中，以特定的比例发送血液成分，纠正贫血， 预防凝血功能障碍的救治预案。 1、 MTP 启动阈值： 1）预计总需求 RBC＞10U； 2）存在明显的出血性休克和进行性出血的证据。 2、 由经管医生或麻醉医师电话通知输血科； 3、 输血科工作人员接到通知后，立即派主治医师以上人员参与整个MTP 过程血液保障的协调联系； 4、 输血科在急诊配血完成后，按以下预案配发： 红细胞悬液 4 U （第一组分 MTP ） ； 准备新鲜冰冻血浆、冷沉淀和血小板，搭配血液成分； 如需要，输血科发送 4U 红细胞、 400m l （2 袋 ） FF P ， （根据实验室指标可考虑加）10U 冷沉淀（第二组分 MT P ） ； 根据病情及凝血功能等相关实验室检查，发放 4U 红细胞、 400ml（2 袋 ）FFP 、 及时预约 1 个治疗量的血小板(第三组分 MTP)。 每次发血的同时向救治小组建议进行做一次凝血功能检查（血常规、凝血象） 或监测并记录体温。 每输一个组分需要查 123 “绿色通道”紧急用血流程 科室 启动“急诊绿色通道”程序 接诊医生电话通知检验输血科工作人员 接诊医生开 2 份申请 输血申请单 输血前检查 （病原学检查和血型） 护士抽血（1 个红头管和 2 个紫头管 ） 由专人或保障中心人员送标本到输血科 送检人员和输血科工作人员共同 签收标本和送检时间 输血科工作人员在 20 分钟内发血 输血科工作人员电话通知 临床科室或手术室取血