2022 全 国 护 士 资 格 考 试 临床医师考试 必背考点 《第一章》 基础护理知识和技能 第一节 护理程序 考点1 ： 护理程序一般可分为五个步骤，包括护理评估、护理诊断、护理计划、实施和评价。评估贯穿于整个护理过程之中。 考点2 ： 主观资料，即病人的主诉，包括病人所经历、感受的，以及看到、听到、想到的内容的描述，也包括亲属的代诉，如头晕、乏力、瘙痒、恶心等。 考点3 ： 客观资料是通过观察、体检、仪器检查或实验室检查所获得的病人的健康资料，如黄疸、呼吸困难、体温39.0℃等。 考点4 ： 资料的直接来源：护理对象本人是健康资料的直接来源，包括病人的主诉以及护士对病人的观察、体检所获得的资料。 考点5 ： 现存的护理诊断是护理对象目前存在的健康问题；危险的护理诊断是对现在未发生，但健康症状和生命过程中可能出现的反应的描述，若不采取护理措施将会发生问题；健康的护理诊断是个人、家庭、社区从特定的健康水平向更高健康水平发展的护理诊断。 考点6 ： 护理计划排序原则：优先解决直接危及生命，需立即解决的问题。 考点7 ： 依赖性护理措施指护士遵医嘱执行的具体措施；独立性护理措施护士在职责范围内，根据所收集的资料，经过独立思考、判断所决定的措施；协作性护理措施指护士与其他医务人员之间合作完成的护理活动。 考点8 ： 护理诊断的陈述包括三个要素：P（问题），即护理诊断的名称；E（相关因素、病因），多用“与……有关”来陈述；S（症状、体征或实验室、器械检查结果）。 考点9 ： 护理诊断的陈述方式主要有以下三种：①三部分陈述（PES），多用于现存的护理诊断；②二部分陈述（PE），多用于潜在的护理诊断；③一部分陈述（P），多用于健康的护理诊断。 考点10 ： 护理记录单可采用PIO格式进行记录；P为病人的健康问题；I为针对病人的健康问题所采取的护理措施；O为经过护理后的效果。 考点11 ： 护理程序的理论基础为：系统论 考点12 ： 评估是护理程序的开始，是护士通过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目的、有计划、系统地收集护理对象的资料，为护理活动提供可靠依据的过程。在护理程序实施的过程中应随时对病人进行评估。评估贯穿于整个护理过程之中。 考点13 ： 收集资料的方法 考点14 ： 引导病人抓住交谈的主题的措施①针对交谈主题要有准备，有计划地进行，护士应事先了解病人的资料，准备交谈提纲，按顺序引导病人交谈，一般先从主诉、一般资料开始，再引向过去健康状况及心理社会情况等；②病人叙述时，要注意倾听，不要随意打断或提出新的话题，要有意识地引导病人抓住主题，对病人的陈述或提出的问题。应给予合理的解释和适当的反应，如点头微笑等；③交谈完毕，应对所交谈内容作小结。 考点15 ： 资料的记录原则：主观资料的记录应尽量用病人自己的语言；客观资料的记录应使用医学术语，所描述的词语应准确，应正确反映病人的问题，避免护士主观判断和结论。 考点16 ： 合作性问题的陈述方式：“潜在并发症：……”。 考点17 ： 首优问题：直接威胁护理对象的生命，需要立即采取行动的问题。 第二节 护士职业防护 考点1 ： 护士的职业损伤危险因素主要有：①生物性因素，主要分为细菌和病毒感染，主要通过呼吸道、血液、皮肤等途径感染护士，其中最危险的，最常见的是艾滋病病毒、乙肝、丙肝病毒。②化学性因素，包括化学消毒剂和化疗药物。③物理性因素，分为机械性损伤、锐器伤、放射性损伤、高温性损伤和噪声。④心理、社会因素。 考点2 ： 发生针刺伤时，应立即用手从伤口的近心端向远心端挤压，肥皂水清洗伤口，用0.5%碘伏或75%乙醇消毒伤口，并包扎，及时填写锐器伤登记表。 考点3 ： 无论是否戴手套，在接触血液、体液、分泌物、排泄物及污染物品后必须洗手；摘下手套及接触另一名病人前，必须洗手。常规洗手常使用肥皂或洗手液（肥皂应保持干燥）。在感染或传染病流行期间，应使用消毒液洗手。 考点4 ： 护理可能产生血液、体液、分泌物及排泄物飞溅或飞沫的病人时，应戴上口罩、防护镜或面罩。 考点5 ： 护士标准防护措施包括：戴口罩、穿隔离衣、戴手套和洗手。不包括进行免疫接种。 考点6 ： 隔离衣污染后，应尽快脱下，立即洗手。 手上有伤口时应戴手套操作，加强防护。操作中手套破损后应立即更换清洁。接触血液、体液、分泌物、排泄物及污染物品时，必须戴上手套。 考点7 ： 防护操作：禁止将使用后的针头重新套上针帽。使用后的锐器需放入锐器盒。发生锐器伤后做好局部处理，建档，定期体检，接种疫苗。 考点8 ： 化疗药物外漏和人员暴露时的处理要求：①标明化疗药外漏范围。用纱布吸附溢洒在桌、地面上的药液，用湿纱布轻擦药粉，用肥皂水擦拭。②药液溅到工作服或口罩上，立即更换；药液溅到皮肤上用肥皂水和清水清洗；用清水或生理盐水冲洗被污染的眼睛。 考点9 ： 污染废弃物的处置要求：①凡与化疗药物接触过的注射器、输液器等，应放置在有特别标记的防刺防漏容器中。②一次性防护衣帽等焚烧处理；非一次性物品如隔离衣等，与其他物品分开放置高温处理。③处理化疗病人的分泌物、血液等时，须穿隔离衣、戴手套；被污染的床单单独洗涤。④清洁剂清洗洗手池、马桶。⑤化疗药物的污水经医院污水处理系统处理后再排入城市污水系统。 第三节 医院和住院环境 考点1 ： 安排候诊：对高热、剧痛、呼吸困难、出血、休克等病情较重者及年老体弱病人安排提前就诊或送急诊室处理。 考点2 ： 预检分诊时遇到危重病人，立即通知值班医生及抢救室护士。遇意外灾害事件，立即通知护士长和有关科。对于传染病或疑似传染病病人，应分诊到隔离门诊并做好疫情报告。 考点3 ： 急救物品管理做到“五定”：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，使急救物品完好率达100%。 考点4 ： 抢救过程中口头医嘱须向医生复诵一次，双方确认无误方可执行。过后6小时内请医生补写医嘱和处方。 考点5 ： 急救记录包括病人和医生到达的时间、抢救措施落实的时间、执行医嘱的内容和病情的动态变化。 考点6 ： 一般病室适宜的温度为18~22℃；婴儿室、手术室、产房等，室温调至22~24℃为宜。室温过低时，冷的刺激可使病人肌肉紧张，易受凉。室温过高时，机体散热受到影响，病人感到烦躁，呼吸、消化均受干扰。 考点7 ： 病室相对湿度为50%~60%为宜，湿度过高时，病人感觉闷热，尿液排出增多，加重了肾脏负担。湿度过低时，空气干燥，水分大量蒸发，可致口干舌燥、咽痛、烦渴。 考点8 ： 病室及各种溶液适宜温度汇总表 考点9 ： 病室定时开窗通风，每次30分钟左右。 考点10 ： 铺床的节力原则：①铺床用物准备齐全，按顺序放置于床旁椅上，以避免取物时往返费时；②铺床时身体靠近床边，上身保持直立，两腿前后分开稍屈膝，以扩大支持面，增加稳定度；③折叠床单时，手不要举得太高，上臂尽可能保持垂直，以缩短重臂，以最小的能量完成较大的工作任务；④利用杠杆作用、扩大支撑面、降低重心减少身体重力线的偏移、尽量使用大肌肉或多肌群、使用最小肌力做功。 考点11 ： 铺床的目的：①备用床：保持病室整洁，准备接收新病人。②暂空床：保持病室整洁，供新住院病人或暂时离床病人使用。③麻醉床：便于接收和护理麻醉手术后病人，使病人安全、舒适，预防并发症；避免床上用物被污染，便于更换。 考点12 ： 麻醉床需根据病情铺同侧橡胶单和中单，先铺床中部，根据不同手术部位酌情在床头或床尾部再铺一橡胶单和中单。上端距床头45~50cm。 考点13 ： 医院的任务是：以医疗工作为中心。 考点14 ： 一级医院是指直接向一定人口的社区提供医疗卫生服务的基层医院。如农村乡、镇卫生院，城市街道社区卫生服务中心等。 考点15 ： 对前来就诊的病人，门诊护士首先应进行预检分诊。 考点16 ： 对传染病或疑似传染病病人，护士应将病人分诊到隔离门诊。 考点17 ： 当患者需要抢救时，护士在医生到达前，护士应根据病情快速作出分析、判断，给予紧急处理。 考点18 ： 不同情况下的急救措施 1.病人骨折合并大出血，护士应紧急止血。 2.病人腹内脏器损伤出血出现休克，护士应迅速建立静脉通路。 3.病人因呼吸系统疾病出现极度呼吸困难，护士应立即给氧。 4.病人因呕吐、咯血、痰液堵塞等出现窒息，护士应立即清理呼吸道。 5.病人溺水或溺水引起心脏骤停，护士应立即清理病人呼吸道。 6.病人出现心脏、呼吸骤停护士应立即进行胸外心脏按压。 7.出现青霉素过敏性休克，护士应立即皮下注射盐酸肾上腺素。 考点19 ： 在抢救过程中，如为口头医嘱，护士必须向医生复述一遍，当双方确认无误后方可执行。 考点20 ： 留观室的观察时间一般为3~7天。 考点21 ： 病室中两床之间的距离为不少于1米。 考点22 ： 白天病区较理想的声音强度为35~40dB。 考点23 ： 病室通风的目的：降低室内空气中微生物的密度，降低二氧化碳的浓度，提高含氧量，保持空气清新，调节温湿度，使病人身心愉快、精神振奋，增加舒适感。不能抑制的细菌生长。 第四节 入院和出院病人的护理 考点1 ： 入院病人的护理：①持医生签发的住院证到住院处办理入院手续，危重病人应先由医护人员送入病区再补办入院手续。②根据病情进行卫生处置，急、危、重症及将分娩者可酌情免浴，传染病病人应送隔离室处置。③报据病情采取步行、轮椅、平车或担架护送病人入病房，护送时应注意安全、保暖，输液、吸氧不能中断，保持导管通畅。④用蓝（黑）逐页填写住院病历眉栏及各种表格；用红在体温单40~42℃横线之间纵行填写入院时间。 考点2 ： 住院病历排列顺序，依次为体温单、医嘱单、入院记录、病史和体格检查单、病程记录、各种辅助检查报告单、护理记录单、住院病历首页、门诊或急诊病历。 考点3 ： 特级护理适用于病情危重，需随时观察，以便进行抢救的病人。如严重创伤、复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤，以及某些严重的内科疾患。安排专人24小时护理，严密观察病情及生命体征。 考点4 ： 一级护理适用于病情趋向稳定的重症病人；手术后或者治疗期间需要严格卧床的病人；生活完全不能自理且病情不稳定的病人；生活部分自理，病情随时可能发生变化的病人。每小时巡视病人，观察病情变化。 考点5 ： 平车运送法：①挪移法用于病情许可，能在床上配合者。②一人搬运法适用于上肢活动自如，体重较轻病人。③二人搬运法适用于不能活动，体重较重病人。④三人搬运法适用于不能活动，体重超重的病人。⑤四人搬运法适用于颈椎、腰椎骨折和病情较重病人。应随时观察病人病情变化。 考点6 ： 出院病人的护理：①病人出院进行健康教育，指导出院后在休息、饮食、用药、功能锻炼、定期复查等方面的注意事项。②用红笔在体温单40~42℃横线之间纵行填写出院时间。③注销各种卡片，如诊断卡、床头（尾）卡、服药卡、饮食卡、治疗卡。④病人出院后床垫、被褥、枕芯在日光下暴晒6小时或用紫外线灯照射消毒。传染病病人离院后按传染病终末消毒法处理。 考点7 ： 出院病例排列顺序，依次为住院病历首页、出院记录或死亡记录、入院记录、病史及体格检查、病程记录、各种检查及检验报告、护理病案、医嘱单、体温单。 考点8 ： 一般病人入病区后的初步护理 ①准备床单位：病区护士接到住院处通知后，应备齐所需用物。 ②迎接新病人。 ③通知医生诊察病人。 ④测量体温、脉搏、呼吸、血压及体重，并记录。 ⑤介绍与指导。 ⑥填写有关表格。 不包括准备急救物品。 考点9 ： 急诊病人如何准备床单位：如为急危重病人，应立即在危重病室或抢救室准备好床单位，按需加铺橡胶单和中单，如为急诊手术病人应准备好麻醉床。 考点10 ： 传染病病人的病室及床单位的终末消毒法处理：先消毒，再清洗，最后再次消毒。 考点11 ： 轮椅运送病人的注意事项：推轮椅时，嘱病人手扶轮椅扶手，身体尽量向后靠，勿向前倾或自行下车，随时观察病人病情。下坡时要减慢速度，以免病人感觉不适或发生意外。 考点12 ： 平车运送病人时挪动病人的顺序：按上半身、臀部、下肢的顺序向平车挪动；自平车移回床时，先移动下肢，再移动上半身。 考点13 ： 平车搬运病人时，护士推车至床尾，使平车头端与床尾呈钝角。 考点14 ： 两人或三人搬运病人：①两人搬运时，甲一手托住病人颈肩部，另一手托住病人腰部；乙一手托住病人臀部，另一手托住病人腘窝；②三人搬运时，甲托住病人头、颈、肩和背部，乙托住病人腰和臀部，丙托住病人腘窝和小腿部。 考点15 ： 平车运送过程中的注意事项：①病人头部应卧于大轮端；②护士应站在病人头侧，以利于观察病情；③平车上下坡时，病人头部应在高处；④有引流管及输液管时，要妥善固定并保持通畅；⑤运送骨折病人，车上需垫木板，并固定好骨折部位；⑥进出门时，应先将门打开，不可用车撞门。 第五节 卧位和安全的护理 考点1 ： 去枕仰卧位：去枕仰卧，头偏向一侧。适用于昏迷或全麻未清醒病人、椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后病人（可防止颅内压降低引起头痛）。 考点2 ： 中凹卧位：抬高头胸部10°~20°，抬高下肢20°~30°。适用于休克病人。 考点3 ： 屈膝仰卧位：病人仰卧，两臂放于身体两侧，两膝屈起并稍向外分开。适用于腹部检查病人、导尿病人。 考点4 ： 半坐卧位：①面部及颈部手术术后病人采取半坐卧位可减少局部出血。②胸、腹部或心脏疾病引起呼吸困难的病人采取半坐卧位可使回心血量减少，从而减轻肺淤血和心脏负担，同时可使膈肌位置下降，减轻腹腔内脏器对心肺的压力，利于气体交换，改善呼吸困难。③腹腔、盆腔术后或有炎症的病人采取半坐卧位可松弛腹肌，减轻切口张力，利于切口愈合，同时还可使腹腔渗出液局限于盆腔，防止感染向上蔓延。 考点5 ： 端坐位：床头抬高70°~80°，膝下支架抬高15°~20°，必要时加床档。适用于左心衰竭、心包积液、支气管哮喘发作的病人。 考点6 ： 头低足高位：床尾垫高15~30cm。适用于肺部分泌物引流、十二指肠引流、妊娠时胎膜早破、跟骨及胫骨结节牵引。 考点7 ： 头高足低位：床头垫高15~30cm。适用于颈椎骨折病人进行颅骨牵引；开颅手术病人；减轻颅内压，预防脑水肿。 考点8 ： 膝胸卧位：适用于肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗，矫正胎位不正或子宫后倾，促进产后子宫复原。 考点9 ： 截石位：适用于会阴、肛门部位的检查、治疗和手术以及产妇分娩。 考点10 ： 特殊病人更换体位：①手术病人翻身前，应检查伤口敷料，先换药后再翻身；②颅脑手术后病人，头部转动过剧可引起脑疝，导致突然死亡，因此一般只能卧于健侧或平卧；③进行骨牵引的病人，翻身时不可放松牵引；④石膏固定、伤口较大的病人，翻身后应注意将患处置于合适位置，以防受压；⑤胸腰椎骨折病人，翻身时需要保持患者头颈、躯干、腰部在同一轴线，以免翻转扭曲，加重病情。 考点11 ： 保护用具的选择：①保护用具目的：防止小儿、高热、谵妄、昏迷、躁动及危重病人因意识不清或虚弱而发生意外。床档用于保护病人、预防坠床；约束带用于躁动或精神病病人；支被架用于肢体瘫痪、极度虚弱病人，用以防止盖被压迫肢体，烧伤病人暴露疗法时保暖。②制动性保护具只能短期使用，需定时松解（每2小时1次），保持肢体功能位。③用约束带时局部必须垫衬垫，松紧适宜，经常观察皮肤颜色（每15分钟1次），必要时局部按摩，促进血液循环。 考点12 ： 肌内注射时病人常采取侧卧位，上腿伸直，下腿弯曲。 考点13 ： 更换卧位的方法 ①核对病人，向病人解释。 ②放平床头支架，枕头横立于床头。 ③病人仰卧屈膝，双手握住床头栏杆。而不是双手放于胸腹前。 ④护士一手托住病人肩部，一手托住病人臀部，同时嘱病人两脚蹬床面，挺身上移至床头。 ⑤将枕头移回，安置舒适卧位。 考点14 ： 为预防昏迷躁动的病人坠床，应使用床挡。 考点15 ： 为固定双肩，限制病人坐起，应使用肩部约束带。 考点16 ： 烧伤病人暴露疗法时应使用支被架。 考点17 ： 使用保护用具的注意事项 ①严格掌握保护具的应用指征，使用前向病人及家属介绍使用保护用具的必要性，以取得其理解并签署情同意书。 ②制动性保护具只能短期使用，须定时松解约束带；同时注意病人肢体应处于功能位。 ③使用约束带时，局部必须垫衬垫，松紧适宜。并经常观察局部皮肤颜色，必要时按摩局部，以促进血液循环。 考点18 ： 卧位的性质 第六节 医院内感染的预防和控制 考点1 ： 压力蒸汽灭菌法是热力消毒灭菌法中效果最好的一种方法，临床应用广泛；手提式压力蒸汽灭菌器和卧式压力器压力蒸汽灭菌器的要求：压力达103~137kPa，温度达121~126℃，保持20~30分钟，可达到灭菌效果。预真空压力蒸汽灭菌的要求：压力205kPa，温度132℃，保持4~5分钟。 考点2 ： 煮沸消毒法适用于耐湿、耐高温物品，如金属、搪瓷、玻璃及橡胶类，不用于外科手术器械消毒。 考点3 ： 燃烧法常用于无保留价值的污染物品，如污染纸张、破伤风、气性坏疽等感染的敷料以及某些金属器械或搪瓷类物品急用时，锐利刀剪禁用此法，以免锋刃变钝。 考点4 ： 紫外线消毒灯悬吊照射，有效距离为25~60cm。消毒时间须从灯亮5~7分钟后开始计时。照射后应开窗通风。臭氧灭菌灯消毒，消毒结束后30分钟方可进入 考点5 ： 过滤除菌：用于手术室、烧伤病房、器官移植病房等。该技术能够除掉空气中0.5~5μm的尘埃，以达到洁净空气的目的。 考点6 ： 化学消毒剂的使用：2%戊二醛用于不耐热的医疗器械和精密仪器的消毒与灭菌，如纤维内镜；福尔马林适用于不耐高温，对湿、热敏感且易腐蚀的医疗器械的消毒灭菌，不用于空气消毒；碘酊用后须用75%乙醇脱碘，其刺激性强，不适用于黏膜及敏感部位的皮肤消毒；乙醇用于皮肤、物品表面、医疗器械的消毒。环氧乙烷适用于电子仪器、光学仪器、医疗器械、化纤织物、皮毛、棉、塑料制品、书籍、一次性使用的诊疗用品等的消毒灭菌。 考点7 ： 空气消毒常用消毒剂：过氧乙酸：0.2%，喷雾作用60分钟或15%溶液（7ml/m2）加热熏蒸；纯乳酸：0.12ml/m³，加等量水；食醋：5~10ml/m³，加水1~2倍。 考点8 ： 铺好的无菌盘和一次性口罩有效期为4小时；开启后的无菌包、一次未用完的无菌溶液有效期为24小时；未被污染的情况下，无菌物品的有效期为7天。 考点9 ： 无菌持物钳使用的注意事项：①无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能夹取未经消毒灭菌的物品，也不能夹取油纱布。②取、放无菌持物钳时应闭合钳端，不可触及其浸泡消毒部分。③取远处无菌物品时，应将无菌持物钳放入容器一同搬移使用。④使用完无菌持物钳后立即放回容器内。⑤无菌持物钳及其容器应定期消毒。浸泡存放时，一般病房每周更换一次，手术室、门诊换药室、注射室等应每日更换一次。 考点10 ： 取用无菌溶液的注意事项：①倒溶液时，溶液瓶应与无菌容器保持一定距离，不可触及无菌容器；也不可将无菌敷料或非无菌物品堵塞瓶口倒液，或伸入无菌瓶内蘸取溶液。②翻转盖瓶时，手不可触及瓶塞盖住瓶口的部分。③无菌液体一经倒出，即使没用也不能倒回瓶内。 考点11 ： 戴无菌手套的注意事项：①手套外面为无菌区，未戴手套的手不可触及手套的外面，已戴手套的手不可接触未戴手套的手及手套的内面。②手套破损或不慎被污染，需立即更换。 考点12 ： 隔离区域的划分：①清洁区：未被病原微生物污染的区域。如值班室、更衣室、库房、配餐室。②半污染区：有可能被病原微生物污染的区域。如医护办公室、化验室、病区内走廊。③污染区：病人直接或间接接触的区域和被病原微生物污染的区域。如病房、处置室、病人洗手间等。 考点13 ： 隔离消毒的原则：病人接触过的物品或落地的物品均视为污染，病室及病人接触过的物品消毒后方能带出，病人的分泌物、呕吐物及排泄物经处理后方可排放；隔离病室应每日空气消毒和物体表面消毒；传染性分泌物、排泄物3次培养结果均为阴性或已度过隔离期，医生开出医嘱后方能解除隔离。 考点14 ： 终末消毒处理：终末消毒是对转科、出院或死亡病人和所在病室、用物及医疗器械进行的消毒处理。死亡的病人，需用消毒液擦拭尸体，并用消毒液浸湿的棉球填塞口、鼻、耳、肛门、阴道，伤口更换敷料，并用一次性尸单包裹，送传染科太平间。 考点15 ： 隔离技术是将传染病病人、高度易感人群安置在指定的地方，暂时避免和周围人群接触，防止病原体的播散。 考点16 ： 严密隔离：适用于传染病强或传播途径不明的疾病，如鼠疫、霍乱、非典型肺炎。病人住单人病房，不得离开病室，不得随意开启门窗，禁止探视。 考点17 ： 呼吸道隔离：适用于病原体经呼吸道传播的疾病，如麻疹、白喉、百日咳、流行性脑脊髓膜炎、肺结核等。 考点18 ： 消化道隔离：适用于病原体通过污染食物、食具、手及水源，并经口引起传播的疾病，如甲型、戊型病毒性肝炎，伤寒、细菌性痢疾等。 考点19 ： 昆虫隔离：适用于病原体通过蚊、虱、蚤等昆虫传播的疾病，如流行性乙型脑炎、疟疾、斑疹伤寒等。 考点20 ： 保护性隔离：适用于抵抗力低下或极易感染的病人，如严重烧伤、免疫缺陷、脏器移植、白血病或早产儿等。病人住单人房间。 考点21 ： 隔离衣应长短适宜，遮住工作服。衣领上及内面不得污染。穿好隔离衣后，双臂保持在腰部以上，视线范围以内。挂在半污染区的隔离衣，应清洁面向外；挂在污染区的隔离衣，应污染面向外；使用避污纸时，应从上面抓取，不可掀页撕取。 考点22 ： 医院内感染：住院病人在入院时不存在，也不处于潜伏期，而在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病，包括在住院期间的感染和在医院内获得而在院外发生的感染。 考点23 ： 内源性感染：病原体来自病人自身所引起的感染。 考点24 ： 消毒是指用物理或化学方法清除或杀灭除芽孢外所有病原微生物，使其数量减少达到无害化。 考点25 ： 灭菌是指用物理或化学的方法杀灭所有致病的和非致病的微生物，以及细菌的。 考点26 ： 煮沸消毒时在水中加入1%~2%碳酸氢钠的作用：提高沸点，去污防锈。 考点27 ： 煮沸消毒的注意事项：①物品需全部浸没水中，物品盖子打开轴节打开，空腔导管预先灌水，各种相同大小的容器不能重叠；②玻璃类物品需用纱布包裹，并在冷水或温水中放入；③橡胶类物品需用纱布包好，水沸后放入：④如中途加入其他物品,需等水再次沸腾后开始计时；⑤一般海拔每增高300m，消毒时间增加2分钟。 考点28 ： 布类物品灭菌时的放置位置为：应放在金属、搪瓷物品的上方。 考点29 ： 病人使用过的床垫、毛毯应日光暴晒6小时。 考点30 ： 微波消毒法适用于食品、餐具的处理，化验单据、票证的消毒。 考点31 ： 化学消毒剂的使用原则 ①消毒液中一般不放置纱布、棉花等物品，以免降低消毒效力。 ②消毒物品应全部浸没在消毒液中，器械的轴节、套盖需打开，空腔管内灌满消毒液。 ③浸泡消毒后的物品使用前先用无菌生理盐水冲洗。 考点32 ： 化学消毒剂的使用方法 ①浸泡法：常用于耐湿、不耐热的物品，如锐利器械、精密器材等的消毒。 ②擦拭法：常用于桌椅、墙壁、地面等的消毒。 ③喷雾法：常用于空气及墙壁、地面等物品表面的消毒。 ④熏蒸法：常用于室内空气和不耐湿、不耐高温物品的消毒。 考点33 ： 操作中的无菌原则 ①操作者面向无菌区，身体与无菌区保持一定距离，手臂保持在腰部水平以上或操作台面以上，不跨越无菌区，不触及无菌物品。 ②取用无菌物品须使用无菌持物钳；无菌物品一经取出，即使未用，也不得放回无菌容器内；无菌物品疑有污染或已被污染时不可再用；一套无菌物品仅供一位病人使用。 考点34 ： 无菌持物钳的消毒：消毒液液面需浸没轴节以上2~3cm或镊子1/2处。 第七节 病人的清洁护理 考点1 ： 口腔护理适用于高热、昏迷、危重、鼻饲、禁食、口腔疾患、术后及生活不能自理的病人。其目的是保持口腔清洁、湿润，预防口腔感染等并发症；预防或减轻口腔异味，清除牙垢，增进食欲，确保病人舒适；评估口腔内变化，提供病人病情动态变化的信息。 考点2 ： 口腔护理常用溶液：①生理盐水用于清洁口腔，预防感染；②复方硼酸溶液（朵贝尔溶液用于轻微抑菌、除臭；③1%~3%过氧化氢溶液用于口腔感染有溃烂、坏死者；④1%~4%碳酸氢钠溶液用于真菌感染；⑤0.02%呋喃西林用于清洁口腔，广谱抗菌；⑥0.02%氯己定（洗必泰溶液）用于清洁口腔，广谱抗菌；⑦2%~3%硼酸溶液用于酸性，起抑菌作用；⑧0.1%醋酸溶液用于铜绿假单胞菌感染；⑨0.08%甲硝唑溶液用于厌氧菌感染。 考点3 ： 口腔护理操作时动作要轻柔，以免损伤口腔黏膜；昏迷病人禁忌漱口，需用开口器从臼齿处放入，牙关紧闭者不可用暴力助其开口。有活动义齿者应先取下，浸于冷水杯中备用。长期应用抗生素和激素者，观察口腔内有无真菌感染。 考点4 ： 头发护理：在梳头时如遇长发或头发打结不易梳理，可由发梢开始梳至发根。可将头发绕在手指上，用30%乙醇湿润打结处。 考点5 ： 床上擦浴时室温24℃以上，按季节和个人习惯调节水温。脱衣服时先脱近侧，后脱远侧，有外伤者先脱健侧，后脱患侧。穿衣服时先穿远侧，再穿近侧，有外伤者先穿患侧，再穿健侧。为预防压疮的发生，可酌情在骨隆突部位用50%乙醇按摩。擦洗过程中注意保护病人隐私并避免着凉。 考点6 ： 压疮发生的原因：力学因素、局部潮湿或排泄物刺激、营养状况、年龄、体温升高、矫形器械使用不当、机体活动及感觉障碍、急性应激因素等。其中力学因素包括垂直压力、摩擦力和剪切力。对局部组织的持续性垂直压力是造成压疮的最主要因素。 考点7 ： 压疮易发生的部位：①仰卧位：枕骨粗隆处、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、足跟，最常发生于骶尾部。②侧卧位：耳廓、肩峰、肋骨、髋部、膝关节内外侧及内外踝处。③俯卧位：面颊部、耳廓、肩峰、髂前上棘、膝前部及足尖处。④坐位：坐骨结节处。 考点8 ： 压疮的预防：①去除病因，做到“七勤”，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。②避免局部组织长期受压，应经常变换卧位，一般每2小时翻身一次，必要时每30分钟翻身一次；使用石膏、夹板、绷带时所加衬垫应平整、松紧适度，必要时可应用减压敷料和减压床垫。避免或减少摩擦力和剪切力的作用，翻身时避免拖、拉、推动作。③避免局部不良刺激，促进皮肤血液循环。对长期卧床者可施行温水擦浴，局部按摩时蘸少许50%乙醇，促进血液循环。 考点9 ： 压疮淤血红润期：局部受压皮肤出现红、肿、热、触痛或麻木，皮肤表面未破坏，为可逆性改变。措施：去除病因，防止局部继续受压，避免摩擦、潮湿等刺激，增加翻身次数。 考点10 ： 压疮炎性浸润期：红肿部位继续受压，静脉回流受阻，受压皮肤表面转为紫红，皮下产生硬结，表皮出现水疱。水疱无菌纱布包扎易破溃，显露出潮湿、红润的创面，病人感觉疼痛。措施：保护皮肤，避免感染。压疮炎性浸润期的护理措施：保护皮肤，避免感染。对未破的小水疱可用自行吸收，并减少摩擦，预防感染，促使其消毒；大水疱应先用无菌注射器局部皮肤，再用%抽出疱内液体（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用无菌敷料包扎。如水疱已破溃，应消毒创面及其周围皮肤，再用无菌敷料包扎。 考点11 ： 压疮溃疡期：浅度溃疡期浅层组织感染，脓液流出，溃疡形成，病人感觉疼痛加重；坏死溃疡期坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，常达骨骼。措施：及时解除压迫，清洁创面，去腐生新，促进愈合。 考点12 ： 晨间护理包括：协助病人留取标本、更换引流瓶、口腔护理、整理床单位、注意观察病情、整理病室等，其中不包含发放口服药。 考点13 ： 床上洗发的水温调节应略高于体温，以不超过40℃为宜。 考点14 ： 洗发过程中若发现病人面色、脉搏、呼吸异常是应立即停止操作。 考点15 ： 常用的灭虱药为30%百部含酸剂。其配制为百部30g，加50%乙醇100ml，再加入纯乙酸1ml，盖严，48小时即可。 考点16 ： 病人淋浴的时间应在饭后1小时。 考点17 ： 淋浴和盆浴的水温调节应以皮肤温度为准。 考点18 ： 盆浴的禁忌症为妊娠7个月以上的孕妇。 第八节 生命体征的评估 考点1 ： 生命体征正常范围：①体温：口温平均值为37℃（范围在36.3~37.2℃），肛温37.5℃（范围在36.5~37.7℃），腋温36.5℃（范围在36.0~37.0℃）。②正常成人安静状态下脉率为60~100次/分。正常情况下，脉率与心率一致。③正常成人安静状态下收缩压90~139mmHg，舒张压60~89mmHg，脉压30~40mmHg。④正常成人安静状态下呼吸频率为16~20次/分，节律规则。男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。 考点2 ： 人体的散热方式主要包括辐射、对流、蒸发及传导。当外界温度低于人体温度时，辐射为机体主要散热方式；当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发为人体唯一散热方式。 考点3 ： 体温过高常见热型：①稽留热：体温持续在39~40℃左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见于伤寒、肺炎链球菌肺炎等。②弛张热：体温在39℃以上，24小时内温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症、风湿热等。③间歇热：发热时体温骤升达39℃以上，持续数小时或更长，然后迅速下降至正常，经数小时或数天的间歇后，再次发作，高热与正常体温交替出现。常见于疟疾等。④不规则热：发热无一定规律，且持续时间不定。常见于流行性感冒、癌性发热等。 考点4 ： 体温过高的护理措施：①体温过高时采取合适的降温措施，如物理降温或药物降温。体温超过39.0℃，选用局部冷疗，可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5℃时，选用全身冷疗，可用乙醇拭浴或温水拭浴。行药物或物理降温半小时后测量体温。②密切观察，高热病人应每隔4小时测1次体温，体温恢复正常3天后，改为每日2次；同时注意观察病人的面色、脉搏、呼吸、血压及出汗等体征。③嘱病人卧床休息，减少能量消耗。做好皮肤护理和口腔护理。病人如伴寒战，应及时调节室温，注意保暖。④给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励病人少量多餐、多饮水，保持口腔清洁。 考点5 ： 体温测量注意事项：①测温前，检查体温计是否完好，水银柱应在35℃以下。甩体温计时要用腕部力量。②精神异常、婴幼儿、昏迷、口鼻腔手术及呼吸困难、不能合作的病人，不宜测口温。若病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑，再口服牛奶或蛋清延缓汞的吸收。③腋下出汗较多、消瘦不能夹紧体温计，以及腋下有炎症、创伤或手术病人不宜测腋温。④直肠或肛门手术、心肌梗死以及腹泻的病人不宜测肛温。 考点6 ： 脉率异常：①速脉：成人脉率＞100次/分为速脉，见于甲亢、发热、休克、心力衰竭、大出血前期病人。②缓脉：成人脉率＜60次/分为缓脉，见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲减等病人。 考点7 ： 脉搏节律异常:①间歇脉：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的代偿性间歇，亦称过早搏动或期前收缩。多见于各种心脏病或洋地黄中毒的病人。②脉搏短绌：即绌脉，在同一单位时间内，脉率少于心率。常见于心房纤颤病人。 考点8 ： 脉搏强弱异常:①洪脉：脉搏强而大。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全病人。②丝脉；即细脉，脉搏弱而小。见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄病人。③交替脉：脉搏一强一弱交替出现而节律正常。见于高血压心脏病、冠心病病人。④水冲脉；脉搏骤起骤落，急促有力。见于主动脉瓣关闭不全、甲亢病人。⑤奇脉；即吸停脉，吸气时脉搏明显减弱或消失。见于心包积液和缩窄性心包炎病人。 考点9 ： 脉搏测量注意事项:①首选诊脉部位为桡动脉。为偏瘫病人测脉搏，选择健侧肢体。②正常脉搏计数半分钟，将所测得数值乘2即为脉率。脉搏异常或危重病人测1分钟。若脉搏细弱触不清，则用听诊器听心率1分钟代替触诊。③脉搏短绌者由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，两人同时开始，测1分钟。记录方法：心率/脉率。 考点10 ： 高血压分级：成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，称为高血压。高血压主要分为3级： 1级高血压（轻度）收缩压范围在140~159 mmHg，舒张压范围在90~99 mmHg；2级高血压（中度）收缩压范围在160~179mmHg，舒张压范围在100~109 mmHg；3级高血压（重度）收缩压≥180 mmHg，舒张压≥110 mmHg。 考点11 ： 血压生理性变化：①年龄：新生儿血压最低，儿童血压比成人低。②性别：同龄女性血压比男性偏低，但更年期后，女性血压逐渐增高，男性差别较小。③昼夜和睡眠：血压凌晨2~3时最低，上午6~10时及下午4~8时各有一个高峰，晚上8时后血压呈缓慢下降趋势。④环境：寒冷刺激下，血压可略有升高；在高温环境中，血压可略有下降。⑤部位：一般右上肢血压高于左上肢，下肢血压高于上肢。 考点12 ： 血压测量影响因素（肱动脉）：①体位：手臂位置应与心脏、血压计“0”点呈同一水平。坐位平第4肋，仰卧位平腋中线。肱动脉位置高于心脏水平，测得血压值偏低，反之，则偏高。②袖带下缘距肘窝2~3cm，松紧放入一指为宜。过紧测得的血压值偏低，反之则偏高。③选择合适的袖带，袖带宽度应为上臂长度的2/3。袖带过宽测得血压值偏低，反之则偏高。④放气时速度以每秒水银柱下降4mmHg为宜。放气太慢，测得舒张压偏高，放气太快则会导致猜测血压值。⑤为偏瘫病人测血压，应选择健侧。⑥对需密切观察血压者，应做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计。 考点13 ： 脉压增大见于主动脉瓣关闭不全、甲亢、主动脉硬化等病人；脉压减少见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等病人。 考点14 ： 呼吸节律异常：①潮式呼吸：又称陈-施氏呼吸，呼吸由浅慢逐渐加深加快，达高潮后，又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5~20秒后，再重复出现上述过程，周而复始。见于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、巴比妥类药物中毒病人。②间断呼吸：即毕奥呼吸，规则呼吸和呼吸暂停现象交替出现，比潮式呼吸更严重，见于临终病人。③深度呼吸：又称为库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸。见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。④蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，声音似蝉鸣。常见于喉头水肿、痉挛或喉头有异物等病人。⑤鼾声呼吸：呼气时发生粗糙鼾声的呼吸。这是因为气管和支气管有较多的分泌物蓄积。 考点15 ： 呼吸困难：①吸气性呼吸困难：见于喉头水肿、气管有异物病人。②呼气性呼吸困难：见于支气管哮喘、肺气肿病人。③混合性呼吸困难：见于重症肺炎、广泛性肺纤维化、大面积肺不张、大量胸腔积液病人。 考点16 ： 呼吸测量方法：护士在测量脉搏后，手仍保持诊脉姿势，观察病人胸部或腹部起伏，一起一伏为一次。一般病人观察30秒，测得数值乘2，呼吸异常病人或婴儿应测1分钟。危重病人呼吸微弱，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计时1分钟。 考点17 ： 体温的生理变化 ①年龄：新生儿因为体温调节中枢尚未完善，体温易受环境温度的影响而随之波动；儿童体温可略高于成人，老年人体温偏低。 ②性别：女性一般较男性稍高。女性在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低，这主要与孕激素分泌的周期性变化有关。 ③昼夜时间：一般清晨2~6时体温最低，下午1~6时体温最高，变化范围在0.5~1℃之间。 ④其他：情绪激动、精神紧张、进食均可使体温升高，而安静、睡眠等可使体温下降。 考点18 ： 发热的临床过程 考点19 ： “三凹征”是指：胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷。 考点20 ： 低血压是指成人血压低于90/（60~50）mmHg。 考点21 ： 不同情况血压测量情况：袖带过松、肢体位置过低、袖带过窄时血压值偏高；水银不足、袖带过紧、肢体位置过高、袖带过宽时血压值偏低。 第九节 病人饮食的护理 考点1 ： 基本饮食包括普通饮食、软质饮食、半流质饮食和流质饮食①普通饮食适用于消化功能正常、无饮食限制、体温正常、病情较轻或恢复期病人。②软质饮食适用于消化吸收功能差、咀嚼不便者，低热或消化道术后恢复期病人。③半流质饮食适用于口腔及消化道疾病、中等发热、体弱和术后病人。④流质饮食适用于病情危重、高热、口腔疾患、大手术后及急性消化道疾病病人。 考点2 ： 治疗饮食包括高热量饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、少渣饮食、要素饮食和高膳食纤维饮食。 考点3 ： 隐血试验饮食：试验前3天起禁食肉类、肝类、动物血、含铁丰富的药物或食物、绿色蔬菜，以免产生假阳性。可食用牛奶、豆制品、冬瓜、白菜、土豆、米饭、面条。 考点4 ： 甲状腺131I试验饮食：用于协助测定甲状腺功能。试验期2周，期间禁食含碘食物，如海带、紫菜、海参、鱼虾、加碘食盐等，禁用碘消毒。 考点5 ： 肌酐试验饮食：用于协助检查、测定肾小球滤过功能。试验期3天，试验期间禁食肉、禽、鱼类，忌饮咖啡及茶，限制蛋白质的摄入，植物油、蔬菜、水果不限，热量不足时可提供甜点、藕粉。 考点6 ： 要素饮食应用注意事项：①要素饮食用于低蛋白血症、严重烧伤、消化道瘘、营养不良、消化和吸收不良、严重腹泻病人。可口服、鼻饲或经造瘘口滴注，口服较少。②应用原则一般是由低、少、慢开始，逐渐增加。③已配好的溶液4℃以下冰箱内保存，24小时之内用完。④要素饮食滴注前后需用生理盐水或温开水冲洗管腔。⑤应用期间需定期记录体重，并观察尿量、大便次数及性状，检查血糖、尿糖、肝功能等指标，注意有无水、电解质紊乱。 考点7 ： 鼻饲法注意事项：①适用于昏迷、口腔疾患、上消化道肿瘤等引起吞咽困难者、不能张口者，以及早产儿、病情危重、拒绝进食者。②插管长度：成人插入长度为45~55cm，—般为前额发际至胸骨剑突处或由鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离。③当胃管插至咽喉部（10~15cm处），清醒病人嘱其做吞咽动作，昏迷病人将其头托起，使下颌靠近胸骨柄，以利插管。④插入不畅时应检查口腔，观察胃管是否盘在口咽部，或将胃管抽出少许再次插入。如出现呛咳、呼吸困难、发绀等现象，表示误入气管，应立即拔出，休息片刻后再重新插入。⑤确认胃管在胃内方法：注射器连接胃管末端，可抽出胃液；将胃管末端置于盛水的治疗碗内，未见气泡逸出，如有大量气泡，说明误入气管；将听诊器放在病人胃部，用空注射器快速向胃管内注入空气10ml，可听到气过水声。⑥鼻饲量每次不超过200ml，间隔时间不少于2小时。⑦插管时，当胃管通过食管的三个狭窄处，即环状软骨水平处、平气管分叉处、食管通过膈肌处时，更应轻、慢，以免损伤食管黏膜。⑧每次鼻饲前应先证实胃管在胃内且通畅，鼻饲前后均用生理盐水冲管，避免鼻饲液积存。⑨鼻饲液保持在38~40℃左右。新鲜果汁与牛奶应分别注入，药片研碎溶解后注入。⑩食管静脉曲张或梗阻病人禁用鼻饲法。长期鼻饲的病人，应每日进行口腔护理。普通胃管每周更换一次，硅胶胃管每月更换一次。 考点8 ： 高热量饮食：用于热能消耗较高的病人，如甲状腺功能亢进、结核、高热、大面积烧伤，产妇以及需要增加体重的病人。 考点9 ： 高蛋白饮食：用于高代谢性疾病如结核、大面积烧伤、严重贫血、营养不良、大手术后及癌症晚期等病人。 考点10 ： 低蛋白饮食：用于限制蛋白质摄入的病人，如急性肾炎、尿毒症、肝性脑病等。成人每日蛋白质摄入量在40g以下，病情需要时可酌减至每日20~30g。 考点11 ： 低脂肪饮食：用于肝、胆、胰疾病的病人以及高脂血症、动脉粥样硬化、冠心病、肥胖、腹泻病人。成人脂肪摄入量低于50g/d，肝、胆、胰疾病病人低于40g/d，尤其避免动物脂肪的摄入。 考点12 ： 低盐饮食：用于急慢性肾炎、心脏病、肝硬化伴腹水、重度高血压但水肿较轻的病人。饮食中应限制食盐的摄入，成人摄入食盐量不超过2g/d。禁食一切腌制食物，如咸菜、咸肉、香肠、火腿、皮蛋等。 考点13 ： 低胆固醇饮食：用于高胆固醇血症、动脉粥样硬化、冠心病等病人。成人胆固醇摄入量低于300mg/d，禁用或少用含胆固醇高的食物，如动物内脏、动物脑、蛋黄、饱和脂肪等。 考点14 ： 少渣饮食：用于伤寒、痢疾、腹泻、肠炎、食管-胃底静脉曲张的病人 考点15 ： 要素饮食的饮食原则：口服温度一般为37℃左右，鼻饲及经造痿口入温度宜为41~42℃，并用热水袋在输液管远端保持温度。滴速40~60滴/min，最快不宜超过150ml/h。 考点16 ： 胆囊B超检查饮食 ①前三日禁食牛奶、豆制品等易发酵产气食物。 ②前一日晚餐进无脂肪、低蛋白、高糖类、清淡饮食，以减少胆汁分泌。 ③检查当日，禁食早餐，第一次B超检查后，如果胆囊显影良好，再让病人进食高脂肪餐，待30~45分钟后第二次B超检查，观察胆囊的收缩情况。 考点17 ： 体重指数（BMI）的计算公式为：体重（kg）/[身高（m）]²，判断标准为：过轻：＜18.5；正常：18.5~23.9；超重：24~27；肥胖：28~32，非常肥胖：＞32。 第十节 冷热疗法 考点1 ： 冷疗的作用：①减轻局部充血或出血。用于局部软组织损伤的初期、扁挑体摘除术后、鼻出血等。②减轻疼痛。用于急性损伤初期、牙痛、烫伤等。③控制炎症扩散。适用于炎症早期。④降低体温。适用于高热、中暑等。 考点2 ： 冷疗的禁忌证：①休克、大面积组织受损、全身微循环障碍、周围血管病变、神经病变、糖尿病、水肿病人不用冷疗。②慢性炎症或深部化脓病灶不用冷疗。③对冷过敏的病人冷疗后可出现皮疹、荨麻疹、关节疼痛、肌肉痉挛等过敏症状。④组织损伤、破裂或有开放性伤口处不用冷疗。⑤昏迷、感觉异常、年老体弱者、婴幼儿、关节疼痛、心脏病、哺乳期产妇胀奶等慎用冷疗。 考点3 ： 冷疗的禁忌部位：心前区、枕后、耳廓、阴囊、腹部、足底。 考点4 ： 冷疗方法：①高热降温时冰袋置于前额、头顶部和体表大血管流经处，如颈部两侧、腋窝、腹股沟处；扁桃体摘除术后可将冰囊置于颈前颌下。②观察放置冰袋部位血液循环情况，如皮肤出现苍白、青紫、麻木感等，立即停止。用冷时间不超过30分钟。③用于降温时，在冰袋使用后30分钟测体温，并记录。④温水拭浴时水温32~34℃。⑥乙醇拭浴选用25%~35%乙醇200~300ml，温度为30℃。⑦新生儿、血液病高热病人禁用乙醇拭浴。 考点5 ： 热疗的作用：①促进炎症的消散和局限：炎症早期用热可促进炎性渗出物的吸收和消散，炎症后期用热有助于炎症局限，用于睑腺炎（麦粒肿）、乳腺炎病人。②缓解疼痛：用于腰肌劳损、肾绞痛、胃肠痉挛等病人。③减轻深部组织充血。④保暖与舒适：用于年老体弱、早产儿、危重、末梢循环不良等病人。 考点6 ： 热疗的禁忌证：未明确诊断的急性腹痛，面部危险三角区的感染，各种脏器出血、出血性疾病，软组织损伤或扭伤初期（48小时内），急性炎症，如牙龈炎、中耳炎、结膜炎，恶性病变部位以及心脏、肾功能不全者，皮肤湿疹，麻痹、感觉异常者，孕妇，婴幼儿，老年人，人工关节、金属移植物部位及睾丸。 考点7 ： 热疗方法：①热水袋：热水袋灌1/2~2/3满即可，水温成人60~70℃，昏迷、老人、婴幼儿、感觉迟钝、循环不良等病人，水温应低于50℃。时间不超过30分钟。②红外线灯及烤灯：一般灯距为30~50cm，温热为宜。意识不清、局部感觉障碍、血液循环障碍、瘢痕者治疗时加大灯距，防止烫伤。治疗时间20~30分钟。观察有无过热、心慌、头昏感觉及皮肤反应，若出现则停止使用。③热湿敷：水温50~60℃，每3~5分钟更换1次敷布，持续15~20分钟。④热水坐浴：水温40~45℃，时间15~20分钟。⑤坐浴前先排尿、排便。坐浴期间观察病人面色、脉搏、呼吸，有异常应停止。女性病人经期、妊娠后期、产后2周内、阴道出血和盆腔急性炎症不宜坐浴，以免引起感染。⑥局部浸泡用于消炎、镇痛、清洁及消毒伤口。水温43~46℃，时间30分钟。⑦若局部有伤口，行湿敷、热水坐浴、温水浸泡时用物必须无菌，操作后按无菌技术处理伤口。 考点8 ： 冷疗控制炎症扩散的机制是：降低细胞新陈代谢和微生物的活力。 考点9 ： 冷疗减轻疼痛的机制是：抑制细胞活动，降低神经末梢的敏感性。 考点10 ： 为减轻局部软组织损伤早期病人出血应采用冷疗。 考点11 ： 冷疗的影响因素 ①冷疗的方式：冷疗的方式有干法和湿法，同等温度条件下湿法比干法效果好，所以干冷法的温度应比湿冷法低。 ②冷疗的部位：一般皮肤较薄的部位对冷更为敏感。另外，冷疗效果还受血液循环情况的影响，如在颈部、腋下、腹股沟等体表较大的血管流经处置冷，冷疗效果更好。 ③冷疗面积：冷疗的效果与用冷面积大小成正比。 ④冷疗时间：一般用冷时间为15~30分钟。时间过长会引起继发性效应（用冷时间过长会导致继发效应,因此不能说冷疗的效果与用冷时间成正比）。 ⑤温度差：冷疗的温度与体表皮肤的温度相差越大，机体对冷刺激的反应越强，反之则越弱。 ⑥个体差异：年老病人对冷疗刺激反应比较迟钝；婴幼儿对冷疗耐受性较低；女性病人对冷较男性敏感等。 考点12 ： 使用冰帽的注意事项：①观察头部皮肤的变化，尤其是耳廓部位应注意防止发生青紫、麻木及冻伤。②观察体温，为病人测肛温，每30分钟一次，肛温不得低于30℃。 考点13 ： 冷敷的部位为开放性伤口，应着重注意：按无菌原则处理。 考点14 ： 酒精擦浴时头部放冰袋的目的是防止引起头部充血。 考点15 ： 酒精擦浴时脚部放热水袋的目的是：使病人感觉舒适，并有利于散热。 考点16 ： 酒精擦浴时，禁忌擦拭的部位为：后颈部、心前区、腹部和足底。 考点17 ： 酒精擦浴时，如病人出现面色苍白、寒战，或脉搏、呼吸异常时应立即停止擦浴。 考点18 ： 酒精擦浴时，当体温降至39℃时，应取下头部冰袋。 考点19 ： 新生儿、血液病病人禁忌酒精擦浴。 考点20 ： 红外线照射过程中，当皮肤出现桃红色均匀红斑，为合适剂量；如皮肤出现紫红色，应立即停止照射，并涂凡士林以保护皮肤。 考点21 ： 为有伤口的部位作湿敷时，需按照无菌原则处理。 考点22 ： 热水坐浴的禁忌症：女病人在月经期、妊娠末期、产后2周内及阴道出血、盆腔器官有急性炎症时不宜坐浴，以免引起感染。 第十一节 排泄护理 考点1 ： 尿量异常：①多尿：24小时尿量超过2500ml。常见于糖尿病、尿崩症、急性肾功能不全多尿期病人。②少尿：24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml。常见于心脏、肾衰竭和发热、休克病人。③无尿或尿闭：24小时尿量少于100ml或12小时内无尿。见于严重的心脏、肾脏疾病、休克和药物中毒病人。 考点2 ： 尿液颜色异常：红色或棕色为肉眼血尿、乳白色为乳糜尿、黄褐色为胆红素尿、酱油色或浓茶色为血红蛋白尿、白色浑浊为脓尿。 考点3 ： 尿液气味异常：新鲜尿液即有氨臭味，提示泌尿系统感染；尿液呈烂苹果气味提示糖尿病酮症酸中毒。 考点4 ： 膀胱刺激征：表现为每次尿量少，伴有尿频、尿急、尿痛症状。尿潴留：体检可见耻骨上膨隆，扪及囊样包块，叩诊呈实音，有压痛。 考点5 ： 尿潴留病人的护理：①提供隐蔽的排尿环境，调整排尿的体位和姿势，卧床病人应提前训练床上排尿。②利用条件反射如听流水声或用温水冲洗会阴诱导排尿。③温水坐浴，热敷下腹部及用手按摩下腹部，切不可强力按压，以防膀胱破裂。指导病人养成定时排尿习惯。④上述处理仍不能解除尿潴留时，可采用导尿术。 考点6 ： 女性导尿术操作步骤：①体位：病人取屈膝仰卧位，两腿略外展，暴露外阴。②初步消毒：由上至下，由外向内；顺序为阴阜、两侧大阴唇、两侧小阴唇、尿道口，每个棉球只用一次。③二次消毒：由上向下，由内向外；顺序是尿道口、两侧小阴唇、尿道口。④导尿管插入尿道4~6cm，见尿流出后再插入1~2cm。 考点7 ： 男性导尿术操作步骤：①初步消毒顺序：阴阜、阴茎背侧、阴茎腹侧、阴囊。戴手套的手持无菌纱布包住阴茎，后推包皮暴露尿道口，自尿道口螺旋向外，严格消毒尿道口、阴茎头、冠状沟。②再次消毒顺序：尿道口、阴茎头、冠状沟。③导尿时一手持无菌纱布包住并提起阴茎，使之与腹壁成60°角，使耻骨前弯消失，以利于插管。④导尿管插入尿道20~22cm，见尿流出后再插入2cm。 考点8 ： 留尿培养标本时需行导尿术，用无菌标本瓶或试管接取中段尿5ml。 考点9 ： 导尿术注意事项：①导尿管选择应粗细适宜，插入时，动作要轻柔，以免损伤尿道黏膜。②对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿量不可超过1000ml，大量放尿可使腹腔内压急剧降低，导致血压下降，出现虚脱，亦可因膀胱内压突然降低，导致膀胱黏膜急剧充血而引起血尿。③为女病人导尿时，如导尿管误插入阴道，应立即拔出，更换无菌导尿管后再插入。 考点10 ： 不同疾病的放液（气）量汇总表 考点11 ： 留置导尿术目的：①抢救危重、休克病人时准确记录尿量、测量尿比重，观察病情变化。②为盆腔手术排空膀胱，避免术中误伤。③泌尿系统疾病术后留置导尿管，便于引流及冲洗，并减轻手术切口张力，促进切口愈合。④引流尿液，保持会阴部清洁、干燥，预防压疮。⑤为尿失禁病人行膀胱功能训练。 考点12 ： 留置导尿术操作注意点：①操作前向病人及家属解释留置导尿的目的、方法、注意事项和配合要点。②用双腔气囊导尿管时，插入导尿管后，见尿流出再插入7~10cm。根据导尿管上注明的气囊容积，向气囊内注入等量的无菌溶液，轻拉导尿管有阻力感，证实导尿管已经固定。③集尿袋放置时不可高于耻骨联合，以防尿液逆流导致感染发生。④引流管妥善放置，避免受压、扭曲、堵塞等导致引流不畅；每周1-2次更换集尿袋，及时排空，并记录尿量。 考点13 ： 留置导尿管病人的护理：①防止泌尿系统逆行感染：保持尿道口清洁，女病人用消毒棉球擦拭外阴及尿道口，男病人用消毒棉球擦拭尿道口、阴茎头及包皮，每日1~2次。及时更换集尿袋和导尿管，集尿袋每周更换1-2次，定期更换导尿管，尿管的更换频率通常根据导尿管的材质决定，一般1~4周更换一次。②如病情允许,鼓励病人多饮水，勤更换体位。③训练膀胱反射功能，可间歇夹管，每3~4小时开放一次，使膀胱定时充盈和排空。④观察尿液情况，尿液浑浊、沉淀、有结晶时行膀胱冲洗。 考点14 ： 粪便颜色与疾病：①漆黑光亮的柏油样便提示上消化道出血；②暗红色样便暗红色样便；③白陶土色样便提示胆道梗阻；④果酱样便提示阿米巴痢疾或肠套叠；⑤粪便表面有鲜血或排便后有鲜血滴出提示肛裂或痔疮出血；⑥白色“米泔水”样便提示霍乱、副霍乱。 考点15 ： 粪便嵌塞的症状和体征为病人有排便冲动，腹部胀痛，直肠肛门疼痛，肛门处有少量液化的粪便渗出，但不能排出粪便。 考点16 ： 便秘病人的护理：①提供适当的排便环境，消除病人紧张情绪。②选取适宜的排便姿势，若病情允许，协助病人取坐位或蹲位。③腹部环形按摩。便秘的病人排便时，腹部可按升结肠、横结肠、降结肠的顺序作环形按摩，刺激肠蠕动，促进排便。④遵医嘱给番泻叶、果导片等缓泻剂或使用开塞露、甘油栓等简易通便剂，以软化粪便，促进排便；如以上方法无效，可遵医嘱灌肠。⑤鼓励病人适当运动，合理安排膳食。 考点17 ： 粪便嵌塞病人的护理：①早期可使用栓剂、口服缓泻剂来润肠通便。②必要时先行油类保留灌肠，2~3小时后再做清洁灌肠。③清洁灌肠无效后按医嘱执行人工取便。 考点18 ： 大量不保留灌肠操作注意点：①目的：软化和清除粪便，解除便秘及肠胀气；清洁肠道，为某些手术、检查或分娩做准备；稀释并清除肠道内有害物质，减轻中毒；灌入低温液体，为高热病人降温。②灌肠溶液：0.9%氯化钠溶液、0.1%~0.2%肥皂水。③灌肠溶液的量及温度：成人每次用量为500~1000ml，小儿每次用量为200~500ml。溶