院前急救护理--创伤篇 创伤约占全球病死率的 7%，目前我国每年死于各类创伤的总人数达 70 万，而且创伤导致的病死率呈持续上升趋势。严重创伤患者伤情复杂而且变化快，病死率和致残率高，在伤后 1h 的“黄金时间”内，正确判断病情，保护脏器功能，及时处理各种危重症，是降低病死率和致残率的重要环节。那么如何更快地对严重创伤患者进行抢救并采取措施，需要严格按照创伤急救护理的规范展开。 对创伤急救护理流程进行改进，是目前临床提高急诊救治效率和成功率的普遍做法。对于一些致残率很高的创伤， 第一时间救治可以延续创伤救治的时间，不仅缩短了救治的时间，且可减少并发症的发生，达到最佳治疗效果。所以创伤急救护理是提高严重创伤后生命质量的关键。要注重对严重创伤患者的有效急救护理。如果不能及时对严重创伤患者采取积极有效的措施救治，患者的死亡风险会大大增加。同时要对严重创伤患者在接受治疗过程中进行一定的心理疏 导。 各类创伤的概念 创伤的概念：广义的创伤也称为损伤，指人体受到外界某些物理性、化学性、生物性致伤因素作用后出现的组织结构的破坏和/或功能障碍。狭义上指机械致伤因素作用于机体造成组织结构完整性的破坏和 /或功能障碍。 1、多发性创伤：指同一致伤因子引起的两个或两个以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤是可危及生命的严重创伤。 2、多处伤：同一解剖部位或脏器发生 2 处或 2 处以上 的创伤。如一个脏器右 3 处的裂伤，一个肢体有两处骨折。 3、复合伤：多种致伤因素造成人体一个或多个器官或解剖部位损伤。 4、联合伤：创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤。 创伤类型 依据皮肤完整性： ①开放性损伤：擦伤、撕裂伤、切割伤、刺伤、开放性骨折。 ②闭合性损伤：挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、闭合伤、关节脱位/半脱位、闭合骨折、闭合性内脏损伤。 创伤时效性 ①即可死亡，无能为力：一般出现在伤后数秒至数分钟内，约占总创伤死亡率的 50%。严重的颅脑损伤、脊髓损 伤、心脏、主动脉或其他大血管的破裂，呼吸道梗阻、血气胸、失血性休克等。 ②早期死亡，尽量争取：一般出现在伤后 2~3 小时内， 约占总死亡率的 30%。多为脑胸或腹内血管或实质性脏器破裂，严重多发伤，严重骨折等引起的大失血。这类病人是创伤救治的重点对象，因此，这段时间称之为“黄金时刻”。 ③后期死亡，尽量避免：一般出现在伤后数周之内，约 占创伤总死亡率的 20 %。死因多为严重感染，毒血症和多器官功能不全综合征（ MODS ）。 诊断与鉴别：三部曲 1、初次评估：初次评估主要目的是在急救现场根据ABCDE 法分别对气道、呼吸、循环、神经系统、暴露与环境控制。 2 、辅助检查：辅助检查主要是患者返回医院根据病情 进行相关检查： CT 、 X 线、 MRI 、多普勒超声检查、血管造影等。 3、再次评估：根据患者的阳性检查结果，再次系统的评估患者的病情，进一步治疗。 创伤急救原则 ①全面了解，检查伤情，避免漏诊和误诊。 ②重点判断是否有意识，呼吸，心跳。对呼吸心跳骤停者，先进行心肺复苏。 ③操作迅速，准确，动作轻巧，防止损伤进一步加重。关心体贴伤员。 ④检查伤情，迅速有效包扎止血。 ⑤先固定颈部，再固定四肢。 ⑥救命第一、保存器官肢体第二、维护功能第三 创伤救治程序（ VIPCO ） V ：保持呼吸道通畅、通气和充分给氧。 I：迅速建立静脉路，扩充血容量及细胞外液等抗休克治疗。 P：监测心泵功能，监测心电、血压等。如发现心搏骤停者，应立即心肺复苏。 C：控制出血，包扎、固定。O：急诊手术治疗。 创伤患者护理措施 尽快脱离危险环境，放置合适体位，排除可能再次伤害的因素。 对已存在严重脊柱骨折及脊髓损伤者，应予以制动，颈托固定。保证有效通气。 注意保暖：已经低体温或者伴有明显出血、休克的患者，积极采取保暖措施。 保存断肢：低温保存（ 0～4℃）， 同患者一起送往医 院。 伤口处理：保护伤口，减少污染，压迫止血，固定骨 折。 转运途中救护：严密观察生命体征变化，做好患者及家属心理护理。 颅脑外伤的急救护理 1、临床表现： （1）头晕、头痛、呕吐 （2）意识改变 （3）生命体征的改变 （4）瞳孔改变 （5）脑疝 2、辅助检查： X 线、CT、MRI、腰穿等 3、急救措施： 轻型颅脑损伤：卧床休息，留观 12-24 小时，每 2 小时观察意识、瞳孔、生命体征，镇静、止痛、营养脑神经等对症处理。 中型颅脑损伤：绝对卧床休息，禁食， 48-72 小时内严密观察意识、瞳孔及生命体征变化，完善相关检查及术前准备，必要时手术治疗。 重型颅脑损伤：绝对卧床休息，头高体位，禁食， 48- 72 小时每 1-2 小时严密观察患者生命体征，随时检查意 识、瞳孔变化，给予吸氧、输液、止血、脱水等处理，尽快完善术前准备，急诊进行颅脑手术。 胸部创伤的急救护理 1、临床表现： （1）胸痛 （2）呼吸困难 （3）咯血 （4）休克 2、体征：胸壁挫伤、连枷胸、开放性伤口、血气胸、皮下气肿、气管移位等 3、急救措施： （1）一般处理 （2）保持呼吸道通畅 （3）维持有效循环 （4）加强病情观察 （5）加强营养支持 （6）预防感染：胸腔外伤创口正在大量活动出血者， 应用无菌纱布压迫伤口止血。置胸腔闭式引流管者，应观察引流液量及色，定期挤压，保持引流管通畅。当引流瓶内液体随病人呼吸上下波动，说明引流通畅。 腹部创伤的急救护理 1、临床表现： （1）腹痛 （2）恶心、呕吐 （3）腹膜刺激征 （4）腹胀 （5）腹腔内出血 2、急救措施： （1）首先处理危及生命的大出血。 （2）迅速建立静脉通路，积极防治休克。 （3）对开放性腹部损伤者，妥善处理伤口，及时止血包扎固定。 （4）若有肠管脱出者，应用消毒或清洁器皿覆盖保护后在包扎固定，不要将其送回腹腔，以免加重污染。 （5）刺入腹部的刀和其它凶器，不要立即拔出，在转运中需小心保护，避免移动。 （6）患者应绝对卧床休息，病情允许可采取半卧位。 （7）禁饮食，维持有效静脉通路，定期复查电解质。 （8）早期使用抗生素，防治腹腔感染。 （9）密切观察病情，积极完善术前准备，加强术后护 理。 四肢骨折的急救护理 1、临床表现： （1）疼痛 （2）畸形 （3）出血 2、急救措施： （1）首先处理危及生命的大出血。 （2）迅速建立静脉通路，积极防治休克。 （3）骨折伴明显出血者，及时止血、包扎、固定，防治转运途中骨折断端造成二次伤害。 （4）动态监测患者血压、心率等生命体征的变化。 （5）密切观察病情，积极完善术前准备，加强术后护 理。 综上所述，对严重创伤患者，必须采取创伤急救护理。医务人员首先应做好伤员的检伤分类工作，快速判断病情， 对创伤患者进行病情分级分类，实施早期抢救措施，这不仅使患者能够最快时间得到救治，并且能缩短有效抢救时间。这为后续的治疗创造了条件，有利于提高抢救成功率，降低死亡率，降低致残率。