采血对象错误的护理不良事件 RCA 分析 RCA 分析 根本原因分析与持续质量改进 汇报人 日期 2026.3 格物穷理，救死扶伤 目录 目录 CONTENTS 01 事件概况与调查 02 根本原因分析 03 改进措施 与流程优化 04 效果评价 与总结展望 事件概况与调查 （一）事件基本界定 护理差错-采血对象错误 发生时间 / 地点 / 科室： 2025 年 4 月 25 日、内科病房、内科 严重度评估： SAC3 级（中度伤害） 患者承担额外采血费用、诊疗流程延迟，若未及时发现，易依据错误检验结果制定不当治疗方案，存在一定复发可能性 静脉采血是临床上应用最常见的侵入性医疗操作，采血的每个步骤都会影响标本质量，而识别患者信息出现差错，会影响实验室结果，延误诊断，造成医疗纠纷 [1-3 ] 。 核心事件描述 当班护士为23床患者执行静脉采血时，因03床家属呼叫中断操作，恢复采血后未重新核对患者身份，导致采血对象错误。 是疾病诊断和生化检验的核心环节，标本采集的准确性直接影响后续诊疗效果。 关键作用 减少患者痛苦、提升满意度，是门诊采血护理的核心目标。 工作导向 [1]向璐，李好，袁素娥临床护士静脉采血管理及执行现状的调查分析[J].护士进修杂志，2018,33（18):1714-1718 [2]周小琴.优化采血流程在临床护理工作中的应用体会[ J ].医学信息，2014,27(8)436 [3]姜莹莹，根因分析法在护理质量管理中的应用分析[ J ].中国医药指南，2018,16（7）:253