癌病临床路径 A 方案 （原发性肝癌终末期（保守治疗）） 一、适用对象： 中医诊断：第一诊断为肝癌 （ TCD 编码： BNA001） 西医诊断：第一诊断为原发性肝癌但处于终末期，并除外放疗、化疗、手术治疗、介入治疗后的内科保守治疗。 （ ICD10 ：C22.0） 二 、诊断依据 （ 一）中医诊断与证候分类标准: 本病种中医诊断参照新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》（周仲瑛主编）进行诊断。第一诊断为肝癌 （ TCD 编码： BNA001） 诊断依据: 不明原因的右胁不适或疼痛，原有肝病症状加重伴全身不适、胃纳减退、乏力、体重减轻等均纳入检査范围。 右胁部肝脏进行性肿大，质地坚硬而拒按，表面有节结隆起，为有诊断价值的体征，但已属中晚期。 证候分类 （ 1 ） 肝气郁结证: 症舌脉：：右胁部胀痛，右胁下肿块，胸闷不适，山善太息，纳呆食少，时有腹泻，时有腹泻，月经不调，舌苔薄腻，脉弦。 （ 2） 气滞血瘀证 症舌脉：右胁疼痛较剧，如锥如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背部，右胁下结块较大，质硬拒按，或同时见左胁下肿块，面色萎黄而暗，倦怠乏力，肮腹胀满，甚至腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露，食欲不振，大便澹结不调，月经不调，舌质紫暗，有瘀点瘀斑，脉弦涩。 （ 3） 湿热聚毒证 症舌脉：右胁疼痛，甚至痛引肩背，右胁部结块，身黄目黄，口干口苦，心烦易怒，食少厌油，腹胀满，便干 浬赤， 舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。 （ 4） 肝阴亏虚证 症舌脉：胁肋疼痛，胁下结块，质硬拒按，五心烦热，潮热盗汗，头晕目眩，纳差食少，腹胀大，甚则呕血、便血、皮下出血，舌红少苔，脉细而数。 （ 二）西医诊断：参考《内科学（第 8 版）》（人民出版社） 【诊断依据】 满足下列三项中的任一项，即可诊断肝癌 1 、具有两种典型影像学 （ US 、 增强 CT 、 MRI 或选择性肝动脉造影）表现，病灶＞ 2cmo 2 、一项典型的影像学表现，病灶 >2cm, 或 AFP>400ng/mlo 3 、肝脏活检阳性 【临床表现】 （ 一）肝区疼痛：是肝癌最常见的症状，半数以上患者有肝区疼痛，多呈持续性胀痛或顿痛，是因癌肿生长过快、肝包膜被牵拉所致。 （ 二）肝大：肝脏呈进行性增大，质地坚硬，表面凸凹不平，常有大小不等的结节，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。 （ 三）黄疸：一般出现在肝癌晚期，多为阻塞性黄疸，少数为肝细胞性黄疸。 （ 四）肝硬化征象：在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础疾病的临床表现。 （ 五）全身性表现：呈进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质等。 （ 六）伴癌综合征：是指肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体影响而引起内分泌或代谢异常的一组症候群， 【实验室和其他辅助检査】 （ 一）肝癌标记物检测 1 、甲胎蛋白是诊断肝细胞癌特异性的标志物，阳性率为 70% 。现己广发用于肝癌的普查、检查、诊断、判断治疗效果及预测复发。 2 、其他肝癌标记物 （ 二）影像学检查 1 、超声：是目前诊断肝癌筛查的首选方法 2 、增强 CT/MRI 1 3 、选择性肝动脉造影 （ 三）肝穿刺活体组织检查 四 、治疗方案的选择 （ 一）中医辨证论治 肝气郁结证 （ 1） 症 舌脉：右胁部胀痛，右胁下肿块，胸闷不适，山善太息，纳呆食少，时有腹泻，时有腹泻，月经不调，舌苔薄腻，脉弦。 （ 2） 治 法：疏肝健脾、，活血化瘀。 （ 3） 代 表方：胡疏肝散加减， 常用药：柴胡、枳壳、香附、陈皮、川菖、赤芍、甘草。 加减：疼痛较明显者，可加郁金、延胡索，己经出现胁下肿块者，加莪术、桃仁、半夏、浙贝母、纳呆食少者，加党参、白术、慧茂仁、神曲。 气滞血瘀证； （ 1） 症 舌脉：右胁疼痛较剧，如锥如刺，入夜更甚，甚至痛引肩背部，右胁下结块较大，质硬拒按，或同时见左胁下肿块，面色萎黄而暗，倦怠乏力，臆腹胀满，甚至腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露，食欲不振，大便澹结不调，月经不调，舌质紫暗，有瘀点瘀斑，脉弦涩。 （ 2） 治 法：行气活血，化瘀消积。 .代 表方：复原活血汤加减 常用药：桃仁、红花、大黄、当归、三棱、莪术、延胡索、郁金、水蛭、穿山甲、柴胡、甘草。 加减：若转为鼓胀之腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露者，加甘遂、大戟、芫花攻逐水饮，或改用调营饮活血化瘀、行气利水。 3 .湿热 聚毒证 .症 舌脉：右胁疼痛，甚至痛引肩背，右胁部结块，身黄目黄，口干口苦,心烦易怒，食少厌油，腹胀满，便干澳赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。 .治 法：清热利胆，泻火解毒。 .代 表方：茵陈蒿汤加减 常用药：茵陈、梔子、大黄、白花蛇舌草、黄苓、蒲公英。 加减：疼痛明显者加柴胡、香附、延胡索疏肝理气，活血止痛 4 .肝阴 亏虚证 .症 舌脉：胁肋疼痛，胁下结块，质硬拒按，五心烦热，潮热盗汗，头晕目眩，纳差食少，腹胀大，甚则呕血、便血、皮下出血，舌红少苔，脉细而数。 .治 法：养血柔肝，凉血解毒 .代 表方：一贯煎加减。 常用药：生地、当归、枸杞、沙参、麦冬、川楝子、加减：岀血者加仙鹤草、白茅根、牡丹皮清热凉血止血，岀现黄疸者可合茵陈蒿汤清热利湿退黄。 (二)中医其他治疗 中药湿渍方 中药湿渍方 (1 号方)-消癥止痛散 (1 号方)-消癥止痛散 山慈菇 15g 山慈菇 15g 八月札 15g 八月札 15g 地龙 10g 地龙 10g 白花蛇舌草 20g 白花蛇舌草 20g 元胡 15g 元胡 15g 川楝子 12g 川楝子 12g 香附 20g 香附 20g 白芍 20g 白芍 20g 乳香 15g 乳香 15g 没药 15g 没药 15g 白芷 15g 白芷 15g 青皮 15g 青皮 15g 丝瓜络 20g 丝瓜络 20g 陈皮 15g 陈皮 15g 半夏 10g 半夏 10g 枳实 15g 枳实 15g 煎水取汁，温毛巾加用塌渍电极片塌渍患处 ， bid 或 qd 中药直肠滴入 L 退黄散 茵陈 60g 生大黄 20g 枳实 30g 厚朴 30g 赤芍 45g 虎杖 45g 水煎 200ml , 湿温直肠滴入 qd 14 天/疗程2 .醒脑 安神散 黄连 20g 枳实 30g 厚朴 30g 生大黄 30g 大腹皮 30g 乌梅 30g 水煎 200ml , 湿温直肠滴入 qd 14 天/疗程 中药硬膏贴敷 L 退黄膏2 .逐 水膏 （三）西医治疗 1 .药物治疗生物反应调节剂 BRM 治疗肝癌，保肝护肝药： （三）西医治疗 1 .药物治疗生物反应调节剂 BRM 治疗肝癌，保肝护肝药： （参考《内科学（第 8 版）》（人民岀版社）） （参考《内科学（第 8 版）》（人民岀版社）） 3 .消 癥膏 （BRM） ： 如注射用胸腺肽 O.lg 加 0.9%N.S100ml 配组静滴 如促肝细胞生长素注射液每次 120 卩 g 加入 10% 葡萄糖液中，一日 1 次；还原性谷胱甘肽一次 1.8g, 0.9% 氯化钠注射液稀释后静滴；复方甘草酸昔一次 60-120ml 5%葡萄糖注射液 250ml 或 0. 9% 氯化钠 250 〜 500ml 注射液稀释后缓慢滴注；甘草酸二胺静脉注射，一次 150mg, 以 10% 葡萄糖注射液 250ml 稀释后缓慢滴注，一日 1 次。抗菌药物： （按照《抗菌药物临床应用指导原则 （ 2015 年版）》（国卫办医发〔 2015）43 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。 止痛药： 如阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛、保泰松、罗 如阿司匹林、布洛芬、消炎痛、扑热息痛、保泰松、罗 第一类：非當体抗炎药。 非昔布、塞来昔布等。 曲马多为代表，是人工合成的中枢性止痛药属于二类精 曲马多为代表，是人工合成的中枢性止痛药属于二类精 第二类：中枢性止痛药。 神药品。 以吗啡、杜冷丁等阿片类药为代表。 以吗啡、杜冷丁等阿片类药为代表。 第三类：麻醉性止痛药。 退热药： 对乙酰氨基酚、布洛芬、赖氨匹林、氨基比林、卩引噪美辛栓等对症支持治疗 2 .局 部治疗 （ 1 ） 经皮穿刺瘤内注射无水乙醇 （ 2） 射频消融 （ 3） 肝动脉栓塞 1. 手术治疗 肝脏移植 健康教育 标准住院日 21 天 进入临床路径标准 1 、 第一诊断需符合肝癌的诊断 2 、 排除合并有严重并发症的(如心、肺、肾、脑等脏器功能损害)及可以手术治疗的 O 3 、 当島者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径 住院期间检查项目 必须检查项目： 血常规、尿常规、粪常规； 肝肾功能、电解质、凝血功能、甲胎蛋白、 胸片、心电图、腹部超声 可选择检查项目 超声心动图 肿瘤标记物 症状提示可能有转移时，全身骨扫描、头 MRL 腹部 CT; 合并其他疾病的相关检查 选择用药 柴胡口服液、双黄连等 出院标准 肝区疼痛缓解，感染控制。 十. 变异及原因分析 1 、 考虑放化疗或手术治疗 2 、 出院严重并发症危及生命，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长、费用增加。 H ^一.住院费用： loooo 元左右。