肝癌放射治疗临床路径 一、 肝 癌放射治疗临床路径 （一）适用对象。 第一诊断为肝癌（ ICD-10： C22.901, Z85.009）, 行放 射治疗。 1、一般适应症 （1）肿瘤局限，因肝功能不佳不能进行手术； （2）肿瘤位于重要解剖部位，在技术上无法切除； （3）患者拒绝手术； （4）对发生远处转移的患者有时可行姑息性放疗以控 制疼痛或缓解压迫症状。 2、主要适应症 （1）一般情况好， KPSN70 分，肝功能分级 Child- Pugh 不低于 B 级； （2）手术后有残留病灶； （3）需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生严重的并发 症，如肝门的梗阻，门静脉和肝静脉瘤栓； 4.远处转移灶的姑息治疗，如淋巴结转移，肾上腺转 移和骨转移，可减轻患者症状，改善生活质量。 （二）诊断依据。 根据卫生部《原发性肝癌诊疗规范（2011）》等。 1.症状：肝区疼痛，全身和消化道症状，肝脏肿大、 肝癌转移的症状等。 2.体格检查： （1）一般情况评价：体力状况评分、是否有贫血、全 身浅表淋巴结肿大，全身皮肤和巩膜黄染；消瘦，甚至形 成恶病质； （2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿 块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音； .实验室检查：肝肾功；血清肿瘤标记物 AFP 和 CA19- 9、 CEA。 血尿粪常规检查。 . 影像学检查 （1）超声、 CT、 磁共振成像 （MRI） （2）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 （3）肝穿刺针吸细胞学检查：超声引导下细针穿刺。 （三）选择放疗方案。 根据卫生部《肝癌诊疗规范（2011）》、 NCCN 《肝癌临 床实践指南中国版（2014年第一版）》以及《肿瘤放射治疗 学（第四版）》等。 （四）临床路径标准住院日为^50天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10： C22.901 伴 Z85.009 肝 癌疾病编码。 2.无放疗禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理 也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路 径。 （六）放射治疗前准备。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、便常规； （2）肝功能、肾功能； （3）肿瘤标志物 AFP、CEA、CA-199； （4）心电图、胸片； （5） 上腹部 CT 增强扫描或腹部超声检查、上腹部 MRI 检查。 2.根据情况可选择的检查项目： （1）肺功能、超声心动图； （2）凝血功能； （3） ECT 骨扫描； （4）临床需要的其他检查项目。 （5）盆腔增强 CT； （七）放射治疗方案。 1.术后放疗：照射范围应包括瘤床区以及区域淋巴结 引流区域。推荐给予单次量为 1.8-2Gy， 总量达 45- 50.4Gy/25-28f/35-38d。 放疗最好在术后3个月内开始。 2.不可手术切除的肝癌放疗： 照射范围为肿瘤及区域淋巴结引流区。推荐行适形调 强放射治疗，给予单次量为 1.8-2Gy, 肿瘤区剂量推荐给予 60Gy, 淋巴引流区推荐给予 45—50.4Gy/25-28f/35-38d。 若 无条件，三维适形放疗，在给予 45-50.4Gy 后缩野至肿瘤 区避开周围正常组织补量 10Gy。 3.早期肝癌因身体状况不能耐受手术的患者可行放 疗。 4.远处转移病灶放疗：肝脏以外的器官转移如骨转 移、脑转移可行姑息性放疗。 （八）放射治疗技术。 1.有条件的地区，推荐使用调强放疗技术。 2.常规放疗技术： （1）胃肠道准备。 （2）体位：仰卧位，真 空垫 或体膜固定。 . 三维适形或调强放射治疗，有条件的行 IGRT 治疗。 .脏器保护：肝脏， V30<50%, 肝脏的平均剂量 <30Gy。 双肾 V22.5<33%。 应尽量减少射野中的小肠，其剂量 V40<30-40Gy，Vmax<52Gy。 （九）放射治疗中的检查和副反应的治疗处理。 1.至少每周一次体格检查。 2.每周复查血常规，必要时复查肝肾功能。 3.密切观察病情，针对急性副反应，给予必要的治 疗，避免可治疗的副反应造成治疗中断和剂量缩减。 4.治疗中根据病情复查影像学检查，酌情对治疗计划 进行调整或重新定位。 （十）治疗后复查。 .血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标志物。 .必要时选择上腹 CT、 超声检查。 .必要时盆腔^。 （十一）出院标准。 .完成全部放射治疗计划。 2.无严重毒性反应需要住院处理。 3.无需要住院处理的其他合并症/并发症。 （十二）参考费用标准。 1.二维外照射治疗：2.5-3.5万元。 2.适形/调强放疗：5-7万元。 3.影像引导调强放疗：6-8万元。 二、肝癌放疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为原发性肝癌 （ICD10： C22.901, Z85.009） 的患者 患者姓名：性别：一年龄：一岁职业：住院号 住院日期：年—月—日 出院时间：年—月—日 标准住院日：^50天 实际住院日：天 1 日期 住院第 1 天 住院第 2-3 天 住院第 3-7 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 交待病情 书写病历 开具检查化验申请 初步确定放射治疗靶区 和剂量 上级医师查房和评估 完成放疗前检查、准备 根据病理结果影像资料 等，结合的基础疾病 和综合治疗方案，行放疗 前讨论，确定放疗方案 完成必要的相关科室会诊 住院医师完成上级医师查 房记录等病历书写 签署放疗知情同意书、自 费用品协议书（如有必 要）、向患者及家属交待 放疗注意事项 放疗定位，推荐三维治疗， 定位后 CT 扫描或直接行模 拟定位 CT 医生勾画靶区 物理师完成计划制定 医师评估并确认计划 模拟机及加速器计划确认和 核对 住院医师完成必要病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代病情及放 疗注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 放疗科级护理常规 饮食：◎普食◎糖尿病 饮食◎其它 临时医嘱： 血常规、尿常规、便常 规 肝功能、肾功能 肿瘤标志物 心电图、胸片 腹部增强 CT 或 MRI 扫 描； 腹部超声检查 其它 长期医嘱 ： 患者既往基础用药 抗菌药物（必要时） 其他医嘱 临时医嘱 ： 其它特殊医嘱 主要 护理 工作 入院介绍 入院评估 指导进行相关辅助 检查 放疗前准备 放疗前宣教（正常组织保 护等） 心理护理 □ 观察,^病情变化 □ 定时巡视病房 病情 变异 记录 口有，原因： 口有，原因： 口有，原因： 护士 签名 医师 签名 日期 住院第 8-45 天 （放疗过程） 住院第 45-50 天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 放疗开始 上级医师查房，注意病情变化 住院医师完成常规病历书写 注意记录患者放疗后正常组织的不良 反应的发生日期和程度 上级医师查房，对放疗区域不良反应等进 行评估，明确是否能出院 住院医师完成常规病历书写及完成出院记 录、病案首页、出院证明书等，向患者交 代出院后的注意事项，如：返院复诊的时 间、地点，后续治疗方案及用药方案 完善出院前检查 重 点 医 嘱 长期医嘱： 患者既往基础用药 抗菌药物（必要时） 其他医嘱 临时医嘱： 正常组织放疗保护剂 针对放疗急性反应的对症处理药物 针对放疗急性反应的对症处理药物 调整治疗计划/重新定位 其它特殊医嘱 长期医嘱： 患者既往基础用药 抗菌药物（必要时） 其他医嘱，可包括靶向治疗 临时医嘱： 血常规、肝肾功能 上腹部 CT 检查/超声检查 出院医嘱 出院带药 主要 护理 工作 □ 观察患者病情变化 □ 定时巡视病房 指导患者放疗结束后注意事项 出院指导 协助办理出院手续 病情 变异 记录 口有，原因： 1. 2. 口有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名