护理不良事件 分析与防范 本院不良事件通报 事件 1 ，患者手术后，下午 16 ： :00 交班时间，接班护士巡视病房发现患者保留导尿量少，再查发现小便浸湿床单，导尿管接口已脱落，及时的给予更换引流袋，更换患者衣裤，床单。 事件 2 ：患者，女， 92 岁，脑梗死后遗症，下午 14:30 ，发生坠床，后脑勺可见 2*3cm 的血肿，外科会诊后查 CT 未见异常，继续观察病情，无相关并发症发生。 原因分析：对于无家属陪护患者，跌倒坠床高危患者护工护士警惕性不够，事故发生时护工不在岗。护士巡视不及时。 本院不良事件通报 原因分析：护士工作中疏忽大意，儿科输液老病人家属要求盐水自己更换，护士三查七对不严格，刘飞要换水误将刘云的给家属，坚决杜绝家属换盐水现象。 事件 4 ：类似前例，患者季炎，患者季妹盐水换错 事件 5 ：患者呼吸道感染留观输液，诉有药物过敏史，予头孢皮试阴性，医嘱又予青霉素 800 万加入补液中静脉滴注，护士查对不严格予输液约 1 分钟后病人询问遂发现，立即停止青霉素静滴 , 未发生严重后果。