医疗感染控制 汇 报 人： XXX INFECTED 低温灭菌 规范技术 医疗感染控制手术室护理实践指南 guide to nursing practice in medical infection control operating roompractice in medical infection control 医疗感染控制 据美国CDC统计，每年发生约50万例手术部位感染，在我国SSI居医院感染的第三位 外科主要的医院感染。 2005年12月11日，安徽省宿州市某医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染 医院感染 医源性感染 手术部位感染 2005年12月11日，安徽省宿州市某医院发生10例接受白内障手术治疗的患者眼球医源性感染 据美国CDC统计，每年发生约50万例手术部位感染，在我国SSI居医院感染的第三位 管理混乱 其中 9 名患者单侧眼球被摘除的恶性医疗损害事件。经调查，该起恶性医疗损害事件是由于医院管理混乱 感染所致 违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范，造成手术患者的医源性感染所致。 灭菌不合格 该事件性质恶劣后果严重，社会影响极坏。直接原因： 10 例手术器械， 9 例未经压力蒸汽灭菌，而采取了浸泡灭菌不合格。