跌倒坠床 RCA分析 RCA analysis of falls and bed falls 汇报人 日期 2025. × 洞悉生命之重，方知护理之深 目录 CONTENTS 01 背景介绍 02 个案发生过程 03 近端原因分析 04 根本原因分析 05 设计并执行行动计划 06 效果确认 背景介绍 01 跌倒的权威定义 一个人不慎落在地面、痪等原因导致的跌倒地板或其他低于其原先位置的表面上的事故，排除因暴力、意识丧失、癫痫发作或瘫 核心要素 结果导向 无论是否受伤，只要身体接触低于原位置的表面即构成跌倒 结果导向 无论是否受伤，只要身体接触低于原位置的表面即构成跌倒 结果导向 无论是否受伤，只要身体接触低于原位置的表面即构成跌倒 按发生场所分类 分类 特点 高危场景 居家跌倒 占比 50%-70% ，与环境隐患相关 卫生间 ( 湿滑 ) 、卧室 ( 起身 ) 医院跌倒 与疾病、药物、护理操作相关 病房如厕、转运途中 社区跌倒 户外复杂地形或设施缺陷导致 街道 ( 台阶、障碍物 ) 伤害性跌倒 30%-50% 非伤害性跌倒 50%-70% 轻度(擦伤、扭伤)重度(骨折、颅脑损伤，如髋部骨折 1年死亡率 33%) 按伤害后果分类 吴延,王广玲,聂作婷,等,2022年版《世界指南:老年人跌倒的预防与管理》解读(,中国全科医学,2023,26(10);:1159-163.DO110.12114/issn.1007-9572.2022.0842 巫舒君,朱思懿,邹祖全,高嫒,方挺,老年人跌倒的流行病学研究进展[.预防医学,2024,36(7):590-594,597. 史小品,刘雪,周纪云,董玉娇,王爱红,血液科住院病人跌倒影响因素及管理的研究进展,护理学,2022,11(4):540-546,htps:/doiorg/10.12677/S.2022.114088